Formulario Consulta Inicial - Menor de Edad
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Nombre del paciente *
Apellidos del paciente *
¿Cómo le dicen sus parientes o amigos?
Edad *
años - meses
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Escuela o colegio que atiende *
Grado/Año que cursa *
Pasatiempos (hobbies)
¿Parientes o amigos que se hayan tratado en Ortodoncia De La Cruz?
Nombre completo del padre
Ocupación
Nombre completo de la madre
Ocupación
Estado civil de los padres *
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