端玉景品サイト 大平屋会員登録用フォーム
端玉景品サイト大平屋は法人様専用の景品販売サイトとなります。
利用登録を行いますので、下記項目に入力のほど宜しくお願い致します。
登録完了後、入力いただきましたメールアドレス宛へご連絡させていただきます。

※メールアドレスはログインIDとなりますので、正確にご記入お願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
法人名 *
店舗名 *
ご担当者名 *
ご担当者名  (フリガナ) *
弊社担当営業所 *
ログイン用パスワード *
※半角英数字でご入力下さい。
納品先住所 *
※郵便番号・住所・など正確にご入力をお願いします。
電話番号 *
FAX番号
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report