Solicitud de Citas Médicas Especializadas- Por Medio Virtual -
POR FAVOR DILIGENCIE TODOS LOS CAMPOS CON EL FIN DE ASIGNAR EFECTIVAMENTE LA CITA. EN UN TIEMPO MÁXIMO DE 5 DÍAS HÁBILES LE ESTAREMOS CONFIRMANDO LA ASIGNACIÓN DE SU CITA MEDICA.
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ESPECIALIDAD Y MEDICO ESPECIALISTA
TIPO DE CITA - LA CITA ES:
Tipo de identificación del Paciente
Numero de identificación
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Nombre Completo (NOMBRES Y APELLIDOS) del Paciente
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Fecha de NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
LUGAR DE EXPEDICIÓN DE LA CÉDULA
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Teléfono de contacto
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Dirección
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MUNICIPIO
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DEPARTAMENTO
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EPS QUE LO REMITE
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