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Tarjeta de Contacto de Emergencia – NYC DOE
Complete esta tarjeta con la información del estudiante, padres/tutores, contactos de emergencia, información de salud y autorizaciones.
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Apellido del estudiante
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Nombre del estudiante
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Inicial del segundo nombre
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OSIS (Número de identificación del estudiante)
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Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
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MM
/
DD
/
YYYY
Género
*
Masculino
Femenino
Prefiero no decirlo
Padre/Madre o Tutor (Con quien vive el estudiante) - Comentarios adicionales (opcional)
*
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Apellido del padre/madre o tutor
*
Your answer
Nombre del padre/madre o tutor
*
Your answer
Relación con el estudiante
*
Your answer
Idioma preferido para la comunicación (escrita)
*
Your answer
Idioma preferido para la comunicación (oral)
*
Your answer
Teléfono de la casa
*
Your answer
Teléfono del trabajo
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Teléfono celular
*
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Correo electrónico
*
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Dirección (Número de la casa)
*
Your answer
Número de apartamento
*
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Ciudad
*
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Código postal
*
Your answer
Condado (Borough)
*
Your answer
Otro Padre/Madre o Tutor (Si aplica) - Comentarios adicionales (opcional)
*
Your answer
Apellido del otro padre/madre o tutor
Your answer
Nombre del otro padre/madre o tutor
Your answer
Relación
Your answer
Idioma preferido del otro padre/madre (escrito)
Your answer
Idioma preferido del otro padre/madre (oral)
Your answer
Otro teléfono de la casa
Your answer
Otro teléfono del trabajo
Your answer
Otro teléfono celular
Your answer
Otro correo electrónico
Your answer
Otra dirección (Número de la casa)
Your answer
Otro número de apartamento
Your answer
Otra ciudad
Your answer
Otro código postal
Your answer
Otro Condado (Borough)
Your answer
Contactos de Emergencia - Nota: El estudiante SOLO será entregado a las personas que aparecen a continuación.
Contacto de Emergencia #1 – Nombre
*
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Contacto de Emergencia #1 – Teléfono
*
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Contacto de Emergencia #1 – Relación
*
Your answer
Contacto de Emergencia #2 – Nombre
*
Your answer
Contacto de Emergencia #2 – Teléfono
*
Your answer
Contacto de Emergencia #2 – Relación
*
Your answer
Contacto de Emergencia #3 – Nombre
Your answer
Contacto de Emergencia #3 – Teléfono
Your answer
Contacto de Emergencia #3 – Relación
Your answer
Información de No Acceso - Nombre de la persona que NO tiene acceso al estudiante
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Relación con la persona que no tiene acceso
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¿Existe una orden de protección?
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Nombre del médico / clínica
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Teléfono del médico / clínica
Your answer
¿Tiene su hijo/a alguna condición de salud que pueda afectar su participación en actividades físicas?
*
Sí
No
Limitaciones (describa cualquier limitación relacionada con actividades físicas)
Your answer
Alergias (describa alergias conocidas)
Your answer
Alerta de salud (información importante sobre la salud del estudiante)
Your answer
¿Recibe servicios 504 en el año escolar actual?
*
Sí
No
¿Recibió servicios 504 en años anteriores?
*
Sí
No
Mi hijo/a tiene (marque todo lo que aplique)
*
Seguro médico privado
Medicaid
No tiene seguro médico
Required
Si no tiene seguro médico, ¿está dispuesto/a a compartir la información de contacto para conocer opciones de seguro?
*
Sí
No
Si no se puede contactar a ninguna de las personas mencionadas, ¿qué desea que haga la escuela si su hijo/a está enfermo/a o lesionado/a?
*
Your answer
Hermanos/as - Información (si aplica)
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Hermano/a 1 – Apellido
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Hermano/a 1 – Nombre
Your answer
Hermano/a 1 – Escuela a la que asiste
Your answer
Hermano/a 2 – Apellido
Your answer
Hermano/a 2 – Nombre
Your answer
Hermano/a 2 – Escuela a la que asiste
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Hermano/a 3 – Apellido
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Hermano/a 3 – Nombre
Your answer
Hermano/a 3 – Escuela a la que asiste
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Nombre completo del padre/madre o tutor (Firma digital)
*
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Certifico que la información proporcionada es correcta.
*
Sí
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