Documentación de registro de Pediatric Rehabilitation and Wellness
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Nombre del paciente *
Fecha de nacimiento del paciente *
MM
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DD
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YYYY
Dirección del paciente *
Nombre del(a) Madre/Padre o Acudiente (1) *
Nombre del(a) Madre/Padre o Acudiente (2)
Hospital donde nacio (si su hijo es menor de 4 años) (en algunos casos el seguro requiere que solicitemos la prueba de audicion del recien nacido del Estado de Georgia. La hoja de solicitud requiere de esta informacion)
Nombre de la madre cuando el nino nacio  (si su hijo es menor de 4 años) (en algunos casos el seguro requiere que solicitemos la prueba de audicion del recien nacido del Estado de Georgia. La hoja de solicitud requiere de esta informacion)
Número de teléfono móvil *
¿Podemos contactarlo por mensaje de texto a este número? *
Número de teléfono alternativo
¿Podemos contactarlo por mensaje de texto a este número? *
Correo electrónico *
¿Podemos comunicarnos por correo electrónico? *
Al escribir mi nombre a continuación, estoy indicando que entiendo que la mensajería de texto y la comunicación por correo electrónico pueden no ser seguras o encriptadas y acepto el riesgo aquí indicado de que existe la posibilidad que terceros no autorizados puedan acceder a la información de salud protegida. *
Pediatra *
Seguro primario *
Número de póliza de seguro primario *
Número del grupo de seguro primario (si no aplica, escriba "ninguna") *
Seguro secundario *
Número de póliza de seguro secundario (si no aplica, escriba "ninguna") *
Número de grupo de seguro secundario (si no aplica, escriba "ninguna") *
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