Inschrijving kinderen zomer 2020 Pelt
Via dit formulier kan u uw kind inschrijven voor speelplein de Puzzel Pelt tijdens de zomervakantie 2020.
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een kopie van uw inschrijving. Uw kind komt eerst op de wachtlijst terecht. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, ontvangt u later via mail een definitieve bevestiging van uw inschrijving.

Na het invullen van dit formulier dient u het verschuldigde bedrag (€ 14 per ingeschreven dag) voor 20/06/2020 over te schrijven op het rekeningnummer van Autisme Leeft vzw BE17 7350 2394 2921.
U ontvangt na de zomervakantie een factuur.

Bij vragen kan u terecht op tel.nr. 0492/228492.

OPGELET: DEZE INSCHRIJVING IS ONDER VOORBEHOUD VAN ALLE BESLISSINGEN DIE GENOMEN WORDEN IN HET KADER VAN DE CORONA-EXIT MAATREGELEN!
Email address *
Familienaam van uw kind *
Your answer
Voornaam van uw kind *
Your answer
Geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer van uw kind *
Your answer
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
ma 6 juli
di 7 juli
wo 8 juli
do 9 juli
vr 10 juli
ma 13 juli
di 14 juli
wo 15 juli
do 16 juli
vr 17 juli
ma 20 juli
di 21 juli
wo 22 juli
do 23 juli
vr 24 juli
ma 27 juli
di 28 juli
wo 29 juli
do 30 juli
vr 31 juli
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de begeleiding tijdens de speelpleinwerking, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werking van Autisme Limburg (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) *
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking lichte koorts- en pijnmedicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Ik schrijf mijn kind in omwille van de volgende reden: (vb. ik moet werken, ik heb geen andere opvang, mijn kind heeft nood aan een gekende structuur, ik heb als ouder nood aan een rustmoment, ... ) *
Your answer
Telefoonnummer thuis
Your answer
Naam ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Your answer
Naam ouder 2 (meestal papa)
Your answer
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Your answer
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Your answer
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Your answer
Staatnaam + huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Gemeente/stad *
Your answer
Mijn kind maakt gebruik van de volgende ondersteuning: *
ja
neen
Thuisbegeleiding
Internaat of semi-internaat
PAB
RTH
Geen ondersteuning
Mijn kind volgt onderwijs in *
ja
neen
Gewoon lager onderwijs
Buitengewoon lager onderwijs
Gewoon secundair onderwijs
Buitengewoon secundair onderwijs
Geen onderwijs
Mijn kind gaat naar het buitengewoon lager onderwijs van het volgende type
ja
neen
Type 9
Type 4
Type 3
Type 2
Mijn kind gaat naar het buitengewoon secundair onderwijs in de volgende opleidingsvorm
ja
neen
OV 1
OV 2
OV 3
OV 4
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy