Inscription en groupe à la Marche de la Mutualité 2019
Avec ce formulaire, vous réalisez une pré-inscription à la Marche de la Mutualité pour un groupe d'au moins 10 personnes.
Afin de finaliser votre inscription, il faudra transmettre le paiement par chèque au nom de la Mutualité de la Réunion SSAM sur l'un de nos sites d'accueil lors d'un temps d'inscription.

Du 1er juillet au 5 août, vous pouvez finaliser votre inscription :
- à St Denis : les lundis de 8h15 à 12h ou les mercredis de 13h à 15h45
- à St Louis : les mercredis de 8h15 à 12h ou les jeudis de 13h à 15h45
- à St André : les mardis de 13h à 15h45 ou les vendredis de 8h15 à 12h
Email address *
Nom du groupe *
Your answer
Nom et prénom du référent *
Your answer
Coordonnées téléphoniques du référent *
Your answer
Nombre de personnes dans le groupe (référent compris) *
Your answer
Nombre de billets participants adultes (9€) *
Your answer
Nombre de billets participants enfants (5€) *
Your answer
Nombre de billets avec pack solaire Dude (27€) *
Your answer
Nombre de billets avec pack solaire Scarp (27€) *
Your answer
Nombre de billets avec pack solaire Simba (19€) *
Your answer
Nombre de sauté poulet aux légumes *
Your answer
Nombre de taboulé *
Your answer
Indiquez-nous les quantités/taille de t-shirt pour votre groupe (4A, 8A, 12A, S, M, L, XL, XXL, XXXL), ex : 5x4A, 10xS, 15xL. Merci d'indiquer une taille par ligne ou de les séparer par une virgule. *
Your answer
Indiquez nous les parcours choisis par les membres de votre groupe (3,5km ; 5km ; 15km) *
Your answer
Merci d'avoir complété le formulaire. Vous pourrez finaliser votre inscription sur l'un de nos sites d'inscription du 1er juillet au 5 août.
Mutualité de la Réunion Services de Soins et d'Accompagnement Mutualistes (MR SSAM) - Organisme soumis aux dispositions du Livre III du Code de la Mutualité. Immatriculée au répertoire SIRENE sous le numéro SIREN n° 443 459 615. Siège social : 14, Boulevard Doret -BP 340 - 97467 Saint-Denis cedex.
Conformément à la réglementation européenne en matière des données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement, de limitation, et de portabilité ainsi qu'un droit de retrait et d'opposition sur les traitements des données vous concernant. Toute demande y afférente peut être exercée auprès de notre DPO soit par mail à dpo@mutualite-reunion.fr, soit par courrier recommandé avec accusé de réception: service DPO - 14 boulevard Doret BP 340 - 97467 Saint-Denis cedex.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mutualite-reunion.fr. Report Abuse - Terms of Service