ウエルネスアウトドアクラブ(須磨チーム)のお申し込み
ウエルネスアウトドアクラブ(須磨チーム)のお申込みフォームです。

申込み受付締め切り 3月9日(月)17時!!
※期限を過ぎてのお申込みはウエルネス事務局までお問い合わせください。

申込みを希望される方は以下の項目にご記入の上、送信してください。
送信後確認メールが自動返信されます。
お申し込み後確認メールが届かない場合は、お手数ですがウエルネス事務局までお問い合わせください。

お問い合わせ:ウエルネス事務局 072-768-9775(平日9:00~17:30)
メールアドレス *
受付確認メールがPCから自動返信になりますので、携帯アドレスの方は拒否設定の解除またはwellnesseventform@gmail.comを受信可能にお願いします。
園名または小学校名 *
4月からの園名または小学校名をご記入ください。
学年 *
4月からの学年を選んでください。
お名前(お子様) *
ふりがな(お子様) *
性別 *
保護者名 *
ふりがな(保護者) *
電話番号
ハイフン(-)を付けて半角でご記入ください。例)072-768-9775
郵便番号 *
ハイフン(-)を付けて半角でご記入ください。例)661-0033
住所1 *
都道府県をご選択ください。
住所2 *
市区町村名以降をご記入ください。例)兵庫県伊丹市昆陽池1-36
緊急時電話番号① *
活動当日に連絡が取れる番号をハイフン(-)を付けて半角でご記入ください。例)080-6433-3943
緊急時電話番号①の続柄 *
お子様との続柄を記載してください。
緊急時電話番号①のお名前 *
緊急時電話番号②
活動当日に連絡が取れる番号をハイフン(-)を付けて半角でご記入ください。例)080-6433-3943
緊急時電話番号②の続柄
お子様との続柄を記載してください。
緊急時電話番号②のお名前
アレルギーの有無 *
アレルギー有りを選ばれた方は、どのようなアレルギーかご記入ください。
備考
健康面について、既往症等があればご記入ください。
【株式会社ウエルネス入会規約】 *
※下記の文章を必ずご確認頂き、チェックを入れてください。
Required
本教室の規約を十分確認した上で、本規約に同意し入会します。 *
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