Triumph Youth & Family Referral Form  
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Referral Information / Información de referencia
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Name of Person Making Referral /
Nombre de la persona que hace la referencia
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Organization/School, if applicable 
Organización/Escuela, si aplica 
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Teen or Family Information /
Información para adolescentes o familias
  Name of Teen or Parent/Guardian  /
Nombre del adolescente o del padre/tutor
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  Age of Teen, if applicable  / 
Edad del adolescente, si aplica
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Phone Number  &  Email Address   / 
Número de teléfono y correo electrónico
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Preferred Language  / Idioma preferido *
Best Way to Contact /
Mejor manera de contactar 
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Support Requested
What type of support are you looking for?   /
¿Qué tipo de ayuda estás buscando?
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Please briefly describe what support is needed.  /
Por favor, describe brevemente qué tipo de apoyo necesitas.
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Is this need urgent?  /
¿Es urgente esto?
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Contact Permission / Permiso de contacto
May Triumph contact the teen or family regarding this referral?  /
¿Puede Triunfo contactar al adolescente o a la familia sobre esta derivación?
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  Anything else you would like us to know? /
¿Hay algo más que te gustaría que supiéramos?
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Consent / consentimiento
By submitting this form, I understand that Triumph will use the information provided to help connect the individual or family with available programs, resources, or community partners. Submitting a referral does not guarantee that a specific service or financial assistance will be available. /
Al enviar este formulario, entiendo que Triumph utilizará la información proporcionada para ayudar a conectar a la persona o familia con programas, recursos o socios comunitarios disponibles. Enviar una referencia no garantiza que un servicio específico o asistencia financiera esté disponible.
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