インフルエンザ予防接種 仮予約フォーム
日比谷国際クリニックの【仮予約フォーム】です。
こちらに頂いた情報を基に、後日お電話で本予約とさせていただきます。

※1週間以上経っても当クリニックから連絡が来ない場合は、大変恐れ入りますが、
03-3503-3440(日比谷国際クリニック)までご連絡いただけますようお願い致します。
ご希望の予約日① *
ご予約可能時間 【14:30、14:45、15:00、15:15、15:30、15:45】  ご予約可能日 【10月:12(月)、13(火)、19(月)、20(火)、21(水)、26(月)、27(火)、28(水)  11月:2(月)、4(水)、9(月)、10(火)、16(月)、17(火)、30(月)  12月:1(火)、7(月)】
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ご希望の予約日② *
ご予約可能時間 【14:30、14:45、15:00、15:15、15:30、15:45】  ご予約可能日 【10月:12(月)、13(火)、19(月)、20(火)、21(水)、26(月)、27(火)、28(水)  11月:2(月)、4(水)、9(月)、10(火)、16(月)、17(火)、30(月)  12月:1(火)、7(月)】
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ご希望の予約日③ *
ご予約可能時間 【14:30、14:45、15:00、15:15、15:30、15:45】  ご予約可能日 【10月:12(月)、13(火)、19(月)、20(火)、21(水)、26(月)、27(火)、28(水)  11月:2(月)、4(水)、9(月)、10(火)、16(月)、17(火)、30(月)  12月:1(火)、7(月)】
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