Formularz zgłoszeniowy na szkolenie on-line „Współpraca PES z biznesem”

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Termin szkolenia: 21.09.2022 r.
Ilość godzin: 8 godzin dydaktycznych

Szkolenie realizowane jest w ramach wsparcia szkoleniowego udzielanego uczestnikom projektu „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020.

Imię i nazwisko: *

Płeć: *

Kobieta

Mężczyzna

Adres do korespondencji: *

Telefon: *

E-mail: *

Motywacja do uczestnictwa w szkoleniu: *

INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

1. Jestem już klientem Ośrodka Wsparcia Ekonomii Społecznej w Świdniku, brałem udział w innych formach wsparcia w ramach projektu „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0”: *

Tak

Nie (Jeżeli NIE to po zakwalifikowaniu na szkolenie obowiązkowo trzeba będzie dołączyć wypełniony formularz udziału w projekcie)

2. Jestem zainteresowany/a założeniem przedsiębiorstwa społecznego *

Tak

Nie

3. Jestem przedstawicielem/ką Podmiotu Ekonomii Społecznej: *

Tak

Nie

Jeżeli w pkt 3 zaznaczono TAK, proszę podać nazwę i adres Podmiotu Ekonomii Społecznej:

4. Jestem przedstawicielem/ką podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, deklarującego chęć przekształcenia się w przedsiębiorstwo społeczne: *

Tak

Nie

5. Jestem przedstawicielem/ką Jednostki Samorządu Terytorialnego (JST) i/lub jednostki organizacyjnej JST: *

Tak

Nie

6. Jestem osobą wykluczoną lub zagrożoną ubóstwem i wykluczeniem społecznym: *

Nie

Tak (Jeżeli TAK to proszę wybrać spośród podpunktów A - L)

a) osobą korzystającą ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej:

Nie

Tak

Clear selection

b) osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; tj.: która podlega wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie jest w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajduje się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym, w tym osobą:

Nie

Tak (jeżeli TAK proszę wybrać z poniższych)

bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej

uzależnioną od alkoholu

uzależnioną od narkotyków lub innych środków odurzających

chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego

długotrwale bezrobotną w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej

uchodźcą realizującym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej

osobą niepełnosprawną, w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych

c) osobą przebywającą w pieczy zastępczej lub opuszczającą pieczę zastępczą oraz osobą z rodziny przeżywającej trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej:

Nie

Tak

Clear selection

d) osobą nieletnią, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2014 r. poz. 382, z późn. zm.):

Nie

Tak

Clear selection

e) osobą przebywającą w młodzieżowym ośrodku wychowawczym i młodzieżowym ośrodku socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.:

Nie

Tak

Clear selection

f) osobą z niepełnosprawnością – osoba z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczeń/dziecko z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020:

Nie

Tak

Clear selection

g) osobą z rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, gdzie co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością:

Nie

Tak

Clear selection

h) osobą niesamodzielną:

Nie

Tak

Clear selection

i) osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020:

Nie

Tak

Clear selection

j) osobą odbywającą karę pozbawienia wolności:

Nie

Tak

Clear selection

k) osobą korzystającą z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa:

Nie

Tak

Clear selection

7. Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z obszarów objętych programem rewitalizacji: *

Tak

Nie

8. Jestem osobą będącą uczestnikiem projektów w ramach Działania 11.1 oraz Działania 11.2 RPO WL: *

Tak

Nie

9. Jestem osobą z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi (w rozumieniu zgodnym z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych): *

Tak

Nie

10. Jestem osobą z zaburzeniami psychicznymi zdefiniowanymi w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego: *

Tak

Nie

11. Jestem osobą opuszczającą podmiot reintegracyjny, której ścieżka reintegracji wymaga dalszego wsparcia w ramach Działania 11.3 RPO WL: *

Tak

Nie

12. Jestem wychowankiem/ką opuszczającym/cą instytucjonalne oraz rodzinne formy pieczy zastępczej, którego/rej ścieżka reintegracji wymaga dalszego wsparcia w ramach Działania 11.3 RPO WL: *

Tak

Nie

13. Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, która skorzystała z projektów w ramach PI 9i (11.1 RPO WL), a której ścieżka reintegracji wymaga dalszego wsparcia w ramach PI 9v(11.3 RPO WL): *

Tak

Nie

Jeżeli w pkt 13 zaznaczono TAK, proszę podać nazwę i adres instytucji realizującej program:

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych: *

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms