JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
応援してください! (後援会入会お申込みフォーム)
小泉一真は無党派・無所属。だからこそ何のシガラミもなく議会で発言できますが、組織の後ろ盾はありません。皆様お一人おひとりのご支援こそが、小泉の勇気の源です。入力に1分だけ時間をください。お願いします!!
(なお、ご入力いただいた個人情報は後援会活動以外の目的では利用することはありません)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
後援会にようこそ
あなたのお名前(必須)
*
Your answer
あなたのご住所(必須。番地、建物の名称、部屋番号まで正しくご入力ください)
*
Your answer
あなたの電話番号
*
Your answer
あなたのファクシミリ番号
Your answer
お時間の空いているときに、軽作業等のボランティアをお願いできますか。
OK!
ごめん!
Other:
Clear selection
あなたのメールアドレス
Your answer
小泉一真へのメッセージ等があれば、ご記入ください
Your answer
入力お疲れさまでした。今後ともよろしくご指導願います。
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report