הצהרה לתקופת הקורונה - מרכז צלילה פלמידה
צולל יקר, בהתאם להנחיות התו הסגול והרשות המוסמכת לצלילה ספורטיבית ועל מנת לזרז את קבלת השירות, עליך למלא טופס זה ביום הפעילות על מנת להיכנס לשטח מרכז הצלילה, לקבל שירות, ועל מנת לצלול. צולל שיגיע למספר ימים יחתום כל בוקר.
אנו מודים לך על ההבנה.
שים לב שמידע זה נשמר אצלנו ובמידה ומשרד הבריאות ו/או משטרת ישראל ו/או משרת התרבות והספורט ו/או מי מטעמיהם ידרוש אותו אותו הוא יועבר אליהם בהתאם לחוק.
הצהרת סטטוס רפואי והבנת הנחיות *
אני מאשר
הריני מצהיר כי אני לא סובל מקורונה
הריני מצהיר שלא הייתי חולה במחלה דמויית שפעת בשבועיים האחרונים
הריני מצהיר כי לפי ידיעתי לא הייתי בקרבת חולה קורונה מאומת ואיני צריך להיות בבידוד ביתי
הריני מצהיר כי בשבועיים האחרונים לא היו לי תסמינים למחלת הקורונה כגון חום, שיעול, בעיות נשימה וכו'
הריני מצהיר כי מדדתי היום חום ויש לי פחות מ- 38 מעלות צלזיוס
הריני מצהיר כי לא חליתי בקורונה מעולם / חליתי בקורונה, עברתי בדיקות ע"פ נוהל משרד הספורט וקיבלתי אישור לחזור לכשירות צלילה.
אני מתחייב להסתובב במתחם עם מסיכת פה ואף על פי ההנחיות
אני מתחייב לשמור על ריחוק חברתי על פי ההנחיות
אני מתחייב לשמור על סטיריליות וניקיון
אני מתחייב לשמור על הסדר והנהלים
אני מצהיר בזאת כי אני נושא רישיון צלילה כחוק ומחזיק ברשותי ביטוח צלילה בתוקף, עם הידע, היכולות והמצב הבריאותי לבצע צלילה.
אני מתחייב לצלול לפי החוקים, הנהלים והתקנות שקבעה הרשות המוסמכת לצלילה בישראל וארגוני הצלילה תחתם הוסמכתי.
אני מתחייב לצלול לפי כללי הבטיחות אותם למדתי בקורס וידועים לי היטב
ידוע לי כי העומק המירבי אליו אני רשאי לצלול הוא כקבוע בחוק ובהתאם להסמכתי
אני מבין כי עליי לבדוק את הציוד אותו אקבל ממרכז הצלילה ואוודא שהוא תקין, מתאים ועומד על צרכיי, והוא לשימושי הבלעדי בלבד ולא אעבירו לגורם שלישי..
אני מצהיר כי אדווח למרכז הצלילה דיווח נכון ואמיתי לגבי הסמכתי והיסטוריית הצלילות שלי.
אני מתחייב להחזיר את הציוד בשלמותו למרכז הצלילה ומצב תקין כפי שקיבלתי ולשאת בכל נזק או אובדן שייגרם לציוד.
מרכז הצלילה לא יהיה אחראי לכל נזק ו/או אבדן שייגרם לציוד פרטי ו/או חפצים אישיים שהושארו בשטח המרכז
אני מאשר כי אני מודע לכך, וקיבלתי את כל האינפורמציה הרלוונטית אודות הסיכונים הטמונים בפעילות הצלילה, ואני מבין כי ספורט הצלילה כרוך בסיכונים ממשיים
אני מבין שאם הצהרתי הצהרה שקרית, או שאהיה אשם בנזק שייגרם למרכז הצלילה כתוצאה מאי עמידה בתנאים הנ"ל או בחוק אהיה חשוף לעונשים הכתובים בחוק ואהיה חייב לפצות את מרכז הצלילה על כך.
צולל שחלה בעבר בקורונה
על פי נהלי "הרשות לצלילה ספורטיבית בישראל" כל צולל שחלה בקורונה והחלים עליו לבצע סדרת בדיקות לפני החזרה לצלילה, גם אם חלה ללא סימפטומים. מבדיקות שבוצעו עד כה השפעות הקורונה הינן מתמשכות ועלולות לגרום לנזק ריאתי ולבבי אשר מסכן אותך במהלך ביצוע צלילה. יש להישמע להנחיות ולא לצלול במידה וחלית או הינך חולה עד לקבלת אישור בהתאם לנוהל משרד הספורט.
שימרו על השונית שלנו!
בתקופה זו, כאשר אנו חייבים להשתמש בהרבה מוצרים חד פעמיים שהינם גורם מזהם לטבע ולשונית האלמוגים, אנו, מרכז צלילה פלמידה, מבקשים מכם לשים לב לשמור על ניקיון, להקפיד לזרוק את החד פעמי לפח הפלסטיק, ולעזור לנו לשמור על שונית האלמוגים.
שם פרטי *
שם משפחה *
עיר מגורים *
כתובת *
תעודת זהות *
טלפון *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ב.מ.צ. אור בע"מ. Report Abuse