ตอบแบบสอบถามครบ รับสิทธิ์ตรวจสุขภาพเบื้องต้นฟรี แบบการคัดกรองสุขภาพประชากรอายุ 15 ปี ขึ้นไป CUP สัตหีบ
(เฉพาะผู้ที่ไม่เป็นผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง)ข้อมูลนี้จะส่งถึงเจ้าหน้าที่ ที่รับผิดชอบสุขภาพประชาชนในพื่นที่ เมื่อพบว่าท่านมีความเสี่ยงตอ่โรคเบาหวาน ความดัน ไขมัน จะขออนุญาต โทรประสานท่านเพื่อทำการนัดตรวจเลือด ตรวจสุขาพต่อไป
วันที่คัดกรอง *
MM
/
DD
/
YYYY
อสมที่รับผิดชอบไม่จำเป็นต้องตอบถ้าไม่ทราบ
Your answer
หน่วยบริการไม่จำเป็นต้องตอบถ้าไม่ทราบ
เลขประจำตัวประชาชนจำเป็นต้องใช้เพื่อทำประวัติผู้รับบริการ *
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้เพื่อติดตามมาตรวจสุขภาพเมื่อมีความเสี่ยง
Your answer
ชื่อ- นามสกุล ผู้รับการประเมิน *
Your answer
สถานภาพครอบครัวไม่จำเป็นต้องตอบถ้าไม่ทราบ
สิทธิไม่จำเป็นต้องตอบถ้าไม่ทราบ
ที่อยู่ปัจจุบัน หมู่ จำเป็นต้องตอบใช้ติดต่อกลับ
Your answer
ตำบล
เพศ *
การศึกษา
อาชีพ
คัดกรองด้วยวาจา

ข้อบ่งชี้/ ปัจจัยเสี่ยง เบาหวาน 15-34ปี 35ปีขึ้นไป
อายุ(ปี) *
Your answer
1. มีพ่อ แม่ พี่หรือน้อง เป็นโรคเบาหวาน *
2.มีพ่อ แม่ พี่น้อง เป็นความดันโลหิตสูง *
3.มีพ่อ แม่ พี่น้อง เป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรืออัมพาต *
4. มีภาวะอ้วน(ดัชนีมวลกาย >25 กก/ตร.ม) หรือ เอวเกิน ชาย > 90 ซม.(36นิ้ว) หญิง > 80 ซม.(32นิ้ว) *
5. มีภาวะความดันโลหิตสูง BP > = 140/90 MmHg หรือเคยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง *
6. มีประวัติหรือเคยมีประวัติน้ำตาลในเลือดสูง หรือวันนี้มีน้ำตาลในเลือดสูง *
7. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (ไตรกลีเซอไรด์) ≥250 มก./ดล. และ/หรือ เอส ดี แอล <35 มก./ดล. *
8. มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือมีประวัติการคลอดบุตรที่น้ำหนักตัวแรกคลอด เกิน 4 กิโลกรัม *
หมายเหตุ
หมายเหตุ 1. อายุ 15-34 ปี เสี่ยง =>3 ข้อ (ข้อ 1- 8) ต้องตรวจน้ำตาลในเลือด
2.อายุ 35 ปี ขึ้นไป เสี่ยง => 1 ข้อ (ข้อ 1- 8) ต้องตรวจน้ำตาลในเลือด
9. ท่านมีประวัติการเจ็บป่วย หรือต้องพบแพทย์ด้วยโรคหรืออาการ *
10. กรณีท่านมีประวัติการเจ็บป่วยตามข้อ 9 ท่านปฏิบัติตนอย่างไร
11. ท่านสูบบุหรี่หรือไม่ *
ถ้าสูบระยะเวลา.(ปี)
Your answer
ถ้าสูบจำนวน มวน/สัปดาห์.............
Your answer
12. ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่ *
ถ้าดื่มกี่ครั้ง/สัปดาห์
Your answer
13. ท่านออกกำลังกาย/เล่นกีฬา *
14. ท่านชอบอาหารรสใด (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
15. คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 คำถาม ( 2 Q)
15.1 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ด้วย ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่ ? *
15.2 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ด้วย ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรไม่เพลิดเพลิน หรือไม่ *
16. การตรวจร่างกายควรตอบข้อมูลนี้สำคัญในการตรวจสุขภาพ
น้ำกหนัก(กก) *
Your answer
สูง(ม)เช่น152ซม.ต้องตอบ1.52
Your answer
เส้นรอบเอว(ซม.) *
Your answer
ความดันโลหิตตัวบน ครั้งที่1
Your answer
ความดันโลหิตตัวล่าง ครั้งที่1
Your answer
ความดันโลหิต ครั้งที่2(ถ้าคร้ั้งที่1 ปกติไม่ต้องตอบ)
Your answer
การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดแบบไม่อดอาหาร
Your answer
กรณีตรวจน้ำตาลในเลือดแบบงดน้ำและอาหาร(ตอบเป็นตัวเลข)
Your answer
เฉพาะเพศหญิงอายุ 30-60ปีตรวจมะเร็งปากมดลูก
กรณีเคยตรวจมะเร็งผลการตรวจ
กรณีเป็นผู้สูงอายุ60ปี ขึ้นไป มีความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง
คัดกรองวัณโรคปอด ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่
สรุปผลการตรวจคัดกรองยืนยัน
ผู้ตรวจประเมิน
Your answer
แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

1. กลุ่มปกติ
1. อายุ 15 – 34 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงเบาหวาน ไม่เกิน 2 ข้อ (ไม่ต้องตรวจนำตาล)
2. อายุ 35 ปี ขึ้นไป ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเบาหวาน
3. อายุ 15 – 34 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงเบาหวาน 3 ข้อขึ้นไป หรืออายุ 35 ปี ขึ้นไป ที่มีปัจจัยเสี่ยงเบาหวาน 1 ข้อขึ้นไป
และตรวจน้ำตาล พบ FBS < 100 mg%
4. ค่าความดันโลหิต< 120/80 mmHg )
2. กลุ่มเสี่ยงสูง
PreDM (FBS = 100 -125 mg%)
PreHT (BP = 120/80 -139/89 mmHg )
PreDM และ PreHT ให้เข้าโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง
3. กลุ่มสงสัยป่วยแบบคัดกรองความเสี่ยงเบาหวานความดันฯปี56 พบ.
Pre-DM (FBS >=126 mg%)
Pre-HT (BP >= 140/90 mmHg)
ให้ส่งตรวจซ้ำที่ รพ.สต. และโรงพยาบาล ตามลำดับ
กลุ่มที่มีพฤติกรรมเสี่ยง (3 อ.2 ส.)
1. การบริโภคอาหาร (หวาน มัน เค็ม)
2 การออกกำลังกาย
3. อารมณ์/ความเครียด (2 Q)
4. การสูบบุหรี่
5. การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
จากการใช้แบบคัดกรอง พบปัจจัยเสี่ยง ให้ตรวจน้ำตาลในเลือด( FBS )
FSB < 100 ให้จัดอยู่ในกลุ่มมีปัจจัยเสี่ยง
และให้คำแนะนำปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service