COVID-19 Surveillance Testing Consent Form / Formulario de Consentimiento Para Pruebas de Vigilancia del COVID-19
Pawling Central School District is choosing to implement surveillance testing to enhance the health and safety of our students and staff. Should you wish to participate, please provide your consent below. Parents/guardians must complete a form for each student.

El Distrito Escolar Central de Pawling está eligiendo implementar pruebas de vigilancia para mejorar la salud y seguridad de nuestros estudiantes y personal. Si desea participar, proporcione su consentimiento a continuación. Los padres/tutores deben completar un formulario para cada estudiante.
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What is your first name (staff) or the first name of your child (student)? / ¿Cuál es su nombre (personal) o el nombre de su hijo (estudiante)? *
What is your last name (staff) or the last name of your child (student)? / ¿Cuál es su apellido (personal) o el apellido de su hijo (estudiante)? *
What is your email address (staff or parent/guardian)? / ¿Cuál es su dirección de correo electrónico (personal o padre/tutor)?
Which school do you attend or work at? / ¿A qué escuela asiste o trabaja? *
Please provide a phone number where you can be reached. / Proporcione un número de teléfono al que se le pueda localizar. *
Parent/Guardian Full Name / Nombre completo del padre o de la madre o tutor
I affirm that I am the parent/guardian of the student named above or that I am the staff member named in questions 1 and 2. I understand that the Pawling Central School District will rely on this form to establish whether consent has been granted for the District to perform COVID-19 testing on the above identified student or staff member. I hereby consent to my child or myself (if a staff member) being tested and for the test results to be provided to the District as well as appropriate county and state health authorities. / Afirmo que soy el padre / tutor del estudiante mencionado anteriormente o que soy el miembro del personal mencionado en las preguntas 1 y 2. Entiendo que el Distrito Escolar Central de Pawling se basará en este formulario para establecer si se ha otorgado el consentimiento para el El distrito realizará la prueba COVID-19 en el estudiante o miembro del personal identificado anteriormente. Por la presente, doy mi consentimiento para que se realice la prueba a mi hijo o a mí (si es un miembro del personal) y que los resultados de la prueba se proporcionen al Distrito, así como a las autoridades de salud del condado y del estado correspondientes. *
I further consent to allow my child, who is a licensed driver, to drive to the test site and participate in surveillance testing unaccompanied by me. / Además, doy mi consentimiento para permitir que mi hijo, que es un conductor con licencia, conduzca hasta el lugar de la prueba y participe en las pruebas de vigilancia sin mi compañía.
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Electronic Signature/ Firma electronica (please type your full name/ Por favor escriba su nombre completo). *
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