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Inscription au Colloque Franco-Belge à Lille, mardi 7 Juin 2022 - Famille et Maladie de Huntington
de 8h30 à 17h30 à l'Institut Gernez Rieux, 2 Rue du Dr Schweitzer, 59 000 Lille
Programme :
http://licend.fr/wp-content/uploads/2020/01/Le-Programme-Colloque-du-17-mars.pdf
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1. Je m'inscris en tant que :
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Merci de procéder au paiement sur notre compte : BE55 0013-1345-2344
Patient ou Aidant : 10 € (Tous les membres doivent s'inscrire mais un seul paiement par famille)
Etudiant : 10 €
Professionnel : 30 €
2. Quels sont les noms des personnes présentes ? Merci de séparer les noms d'une virgule.
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3. Souhaitez-vous participer à l'animation de la Session "Trucs et Astuces"Cette session regroupe les propositions pour faciliter le quotidien des malades et des aidants : Contactez nous et envoyez nous vos suggestions à cette adresse :
info@huntington.be
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4. Si vous êtes professionnel, préciser votre fonction et l'établissement : (pour permettre la réalisation de badge)
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Merci de procéder au paiement sur notre compte : BE55 0013-1345-2344
8. Nous mettrons certainement en place un déplacement en car à partir de la Belgique, êtes-vous intéressés ?
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