ポルシェオーナーズ ファンミーティングお申し込みフォーム
ポルシェオーナー同士、実際に会ってポルシェ仲間の輪を広げましょう!
詳細のチラシをご覧になり、1台につき、こちらのフォームを1シートお書きください。
こちらのフォームを送信後、お支払いされた方から申し込み完了となります。

ご入金後、お客様のご都合によるキャンセルの場合のご返金は致しかねます。予めご了承願います。

日時 2021年11月6日(土)
場所 茂原ツインサーキット
Email *
ご参加者(ドライバー)氏名 *
ご参加者(ドライバー)携帯電話番号(当日連絡の取れる電話番号) *
ご参加者(ドライバー)ご住所 *
ご参加者(ドライバー)ご年齢 *
ご参加者(ドライバー)性別 *
ご参加者(ドライバー)血液型(例 B型RH+) *
ご参加者(ドライバー)生年月日 *
緊急連絡先 氏名(万が一の時、連絡が取れるご家族、近親者の方) *
緊急連絡先 続柄 *
緊急連絡先 電話番号 *
当日お乗りになる車名、型式、年式等を教えてください(例 911-992) *
スポーツ走行(レース)をされたことがある方は、サーキット名とラップタイム(ベストタイム)をお知らせ下さい。クラス分けの参考にさせて頂きます。例)富士スピードウェイ 2分5秒
以下、案内のチラシをご覧になり、参加内容をチェックしてください
A 基本参加内容をお選びください。 *
C1 同乗者、ドライバー以外の同行者がいる場合は【全員】のお名前をお書きください。(当日の追加も可能)
D タイム計測器「Tran X」のレンタルをご希望の方は、下記にチェックを入れてください(事前申し込み必須) 1個 1,100円
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E レーシングドライバーによる同乗走行ご希望予定の方はチェックを入れてください。3,300円を当日受付でお支払い下さい。
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F 茂原ツインサーキットコース内の破損補償制度1口~1,000円にご加入予定の方はチェックを入れてください。(当日、茂原ツインサーキット事務所内で受付します。運転免許証、車検証をお持ちください)
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【誓約書】をご確認ください。
 私は本イベントの規則ならびに規定に同意します。また、本走行会・同乗走行の参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私のピット要員が受けた損害、及び参加者同士の事故について決して主催者、運営者、企画者、係員、雇用者、他の参加者、茂原ツインサーキットに対して非難、責任の追及、損害賠償を要求しないことを誓約致します。なお、上記のことは事故が主催者、運営者、企画者の手違いなどにより起因した場合であっても変わりません。私が事故を引き起こした場合、それに起因する損害賠償を主催者、運営者、企画者、茂原ツインサーキットに対して負う事を誓約致します。また、私は本走行会について運転スキルを有していること、ならびに参加車両についてもコース又はスピードに対して適格であり、且つ走行が可能であることを誓います。サーキット規則、マナーを守り、他の参加者に損害を与えない様に走行を行います。その他、サーキット施設に損害を与えた場合は、その損害について全てを弁償致します。私と私の同乗者、同行者も私の責任において主催者、運営者、企画者、係員、雇用者の指示に従い、万一指示に従わず私や同乗者、同行者が退場処分を受けた場合、異論無く即刻処分に従います。参加料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。また、申込事項は事実と相違ありません。
【誓約書】をお読みになり、下記にチェックを入れてください *
Required
【ドライバー・同乗者の服装】をご確認ください。
スポーツ走行にご参加のドライバー、同乗者様は必須条項に適した服装・装備をご準備ください。茂原ツインサーキットのルールにより、服装・装備が規定に適さない場合はスポーツ走行にご参加いただけません。また、ヘルメットやグローブ等の貸し出しは行っておりませんので予めご了承ください。詳しくは、「茂原ツインサーキット走行規定 ドライバー・同乗者の服装規定」をご覧ください。
【ドライバー・同乗者の服装】をお読みになり、下記にチェックを入れてください *
Required
お申し込み時の個人情報の取り扱い
個人情報の利用目的
取得する個人情報は、本イベントに関するご案内・ご連絡、参加登録、及び当社からの情報提供のために利用します。

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当社では本フォームから取得する個人情報を第三者に提供することはありません。

個人情報の提供の任意性
当社へ個人情報を提供されるかは任意となります。ただし必要な個人情報を提供いただけない場合、当社はお客様のお問い合わせに対して、適切に対応出来ない場合があります。
以上、ご記入いただきありがとうございました。お申込み送信後、ヒコシンラボ 彦田より確認のメールをお送りいたします。→yoshiko.h@hikoshin.com    お振込み期限:申し込み後1週間以内
【お申込みに関するお問い合わせ】

主催:高橋けんぢ

入金先:ヒコシンラボ合同会社  イベントアドバイザー:ツーリンクスジャパン株式会社
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