Žádanka vyšetření RNA koronaviru
(onemocnění COVID-19; diagnóza Z038, U6975)

Po vyplnění a odeslání formuláře nás neprodleně kontaktujte na telefonním čísle:
737 231 167 pro nahlášení RODNÉHO ČÍSLA PACIENTA.
Pokud toto nebude učiněno, žádanka je neplatná!!!

Pacienta budeme telefonicky kontaktovat na Vámi uvedeném telefonním čísle patřícím pacientovi a domluvíme s ním konkrétní datum a čas odběru.

Pokud vyplníte v níže uvedeném poli Vaši emailovou adresu lékaře, přijde Vám potvrzení o přijetí Vaší žádanky.
Email address *
Křestní jméno pacienta *
Your answer
Příjmení pacienta *
Your answer
Datum narození pacienta *
MM
/
DD
/
YYYY
Ulice a číslo popisné stávajícího pobytu
Your answer
Obec stávajícího pobytu
Your answer
PSČ stávajícího pobytu *
Your answer
Pojišťovna *
Your answer
Telefonní kontakt na vyšetřovaného *
Your answer
Klinický stav
název zařízení / ordinace lékaře *
Your answer
Křestní jméno lékaře *
Your answer
Příjmení lékaře *
Your answer
Ulice a č.p. ordinace pro zaslání výsledků *
Your answer
Obec ordinace pro zaslání výsledků *
Your answer
Směrovací číslo ordinace pro zaslání výsledků *
Your answer
IČZ indikujícího lékaře
Your answer
IČP indikujícího lékaře *
Your answer
Číslo na mobilní telefon indikujícího lékaře *
Your answer
Přečtěte prosím pacientovi následující větu: "Vyčkejte prosím na telefonický kontakt z nemocnice, kde se společně domluvíte na konkrétním čase Vašeho odběru."
RODNÉ ČÍSLO NAHLASTE IHNED PO ODESLÁNÍ TOHOTO FORMULÁŘE NA TELEFONNÍ ČÍSLO 737 231 167
Pokud rodné číslo nebude nahlášeno, žádanka je neplatná!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Oblastní nemocnice Trutnov a.s.. Report Abuse