Žádost o registraci

Upozornění: Toto je pouze žádost o registraci. Registrace musí být dokončena osobně Vaším podpisem a naší kontrolou kartičky pojištěnce a průkazu totožnosti. Poskytnuté kontaktní údaje budou využity výhradně na komunikaci s Vámi.


Jméno *
Your answer
Příjmení *
Your answer
adresa *
Your answer
rodné číslo *
k evidenci žádosti stačí prvních 6 čísel
Your answer
číslo zdravotní pojišťovny *
Your answer
e-mail *
Your answer
jméno předchozího registrujícího lékaře *
Your answer
Beru na vědomí, že k dokončení registrace je nutná osobní návštěva ordinace a podpis na registrační list. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service