Censo de familias y niñ@s con Dislexia y otras DEAS. Asociación Dislexia Sevilla
Por favor LEED BIEN LA LETRA PEQUEÑA, NO ES MUCHA. GRACIAS
Email address *
Nombre y Apellido completo *
Your answer
Indique DNI del socio/a, tutor o tutura del menor *
Your answer
Teléfono de contacto *
Your answer
Fecha de Nacimiento de la persona con dislexia. *
MM
/
DD
/
YYYY
En el caso de ser más de una , indicarlo en la siguiente casilla.
Otros miembros con dislexia (parentesco y fecha de nacimiento) *
Your answer
Edades del diagnóstico
Your answer
Lugar de diagnóstico *
Datos de lugar de diagnóstico (nombre y dirección)
Your answer
Comentario sobre centro diagnóstico
Your answer
Los datos referentes a diagnóstico, tratamiento e intervención tienen como objetivo realizar un mapa de experiencias positivas que puedan ayudar a otras familias. Este mapa se compartirá de manera privada con aquellas familias de la asociación que lo soliciten. La Asociación no tiene ningún interés ni económico ni profesional con ningún centro o terapeuta privado o público.
¿ha sido censado por el Equipo de Orientación Educativa (EOE) en SENECA como dificultades de aprendizaje?
¿Se ha realizado intervención de logopedia?
Este tratamiento ha sido: *
Datos del centro o centros de tratamiento (nombre y dirección)
Your answer
Comentario
Your answer
¿se ha realizado algún otro tipo de intervención?
Esta intervención ha sido: *
Indique los datos del centro o centros de tratamiento (nombre, dirección)
Your answer
Los datos referentes a diagnóstico, tratamiento e intervención tienen como objetivo realizar un mapa de experiencias positivas que puedan ayudar a otras familias. Este mapa se compartirá de manera privada con aquellas familias de la asociación que lo soliciten. La Asociación no tiene ningún interés ni económico ni profesional con ningún centro o terapeuta privado o público.
Centro educativo de tu hijo
Your answer
¿cómo valoras este centro? *
¿está recibiendo apoyo en su centro escolar con adaptaciones curriculares no significativas?
Comentario sobre tu experiencia en este centro
Your answer
Profesión de los padres
Your answer
¿quieres formar parte de nuestra familia y asociarte a Dislexia Sevilla? *
Si estás interesado, te enviamos por correo electrónico la información. La cuota anual es de 40 euro, y puede ser fraccionada en dos veces. Si tienes alguna consulta, no dudes en contactar con nosotros. Gracias!
OBSERVACIONES. Si no desea hacerse socio en estos momentos, por favor indique el motivo. Gracias! *
Your answer
Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, he sido informado por la Asociación Dislexia Sevilla de que mis datos personales van a formar parte del fichero de socios de esta asociación y de que poseo los derechos de acceso, modificación, rectificación y cancelación sobre ellos.
También he sido informado de que puedo oponerme al tratamiento de mis datos con fines promocionales mediante el envío de un correo electrónico a la dirección dislexiasevilla@gmail.com revocando mi consentimiento en cualquier momento con la simple notificación de mi voluntad a la Asociación Dislexia Sevilla.
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
¡Gracias a todos por vuestro tiempo y colaboración! ¡Esperamos veros muy pronto en nuestras actividades para socios!. ASOCIACION DISLEXIA SEVILLA
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service