Inscription pour la saison 2019-2020
Attention: Il ne sera pas possible de s'inscrire en apnée cette saison pour les nouveaux adhérents
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse *
Your answer
CP *
Your answer
Ville *
Your answer
email *
Your answer
date de naissance au format (jj/mm/aaaa) *
Your answer
Tél fixe
Your answer
Tél mobile *
Your answer
N° Licence
Your answer
Allergie à l'aspirine *
Groupe sanguin *
Your answer
Personne à prévenir en cas d'accident *
Your answer
Tél *
Your answer
Niveau de plongée *
Required
Séance du
Niveau préparé
Options
Participation aux fosses *
Voulez vous vous présenter à un passage de niveau *
Lequel
Your answer
Documents obligatoires à transmettre à secretariat@plongeechatou.com (cochez les docs transmis) *
Required
Cotisations *
Required
Renseignez votre paiement *
Assurances complémentaires, les tarifs 2019-2020 seront connus fin septembre , vous pourrez régler l'assurance complémentaire par chèque début octobre.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy