EMS Student Health Survey
Please complete this student health survey before the first day of school for the week.  You will only need to fill out the form ONE time per week.

Due to the COVID-19 pandemic, we are concerned for the well-being of all students.  In order to promote as safe an environment as possible, we are screening all students.  Please answer each of the questions below with complete truthfulness for each child who attends a Union City public school.  Any student who is sick, running a fever, or who has travelled outside of the immediate region should contact the school for guidance before returning to the building.
Debido a la pandemia de COVID-19, nos preocupa el bienestar de todos los estudiantes.  Para poder tener el más seguro ambiente posible, estamos evaluando a todos los estudiantes.  Por favor responda las siguientes preguntas sinceramente para cada niño que asiste a una escuela pública de Union City.  Cualquier estudiante que esté enfermo, tenga fiebre o que haya viajado fuera de la región inmediata debe comunicarse con la escuela para recibir dirección antes de regresar al edificio.  
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Student ID Number (e.g. 12345)/Numero de identificacion: *
Homeroom/Aula *
Student Last Name/Apellido *
Student First Name/Nombre *
Has the student been diagnosed in the past 10 days with COVID-19 (i.e., coronavirus)?  ¿Le han diagnosticado al estudiante con COVID-19 (es decir, coronavirus) en los últimos 10 días? *
At any time in the last 10 days has the student had any symptoms of COVID-19 (i.e., cough, fever, or shortness of breath)?  ¿En algún momento en los últimos 10 días, ha tenido el estudiante cualquier síntoma de COVID-19 (es decir, tos, fiebre o dificultad para respirar)? *
During the last 10 days, was the student directed to self-quarantine by a medical professional or public health official?  ¿Durante los últimos 10 días, un profesional médico o un funcionario de salud pública le ha dirigido al estudiante que se ponga en cuarentena? *
During the last 10 days, was the student in contact with any person who has been diagnosed with COVID-19?  ¿Durante los últimos 10 días, ha estado el estudiante en contacto con alguien que ha sido diagnosticado con COVID-19? *
During the last 10 days, was the student in contact with any person who has been directed to self-quarantine?  ¿Durante los últimos 10 días, ha estado el estudiante en contacto con alguien que ha sido puesto en cuarentena? *
Did the student travel out of the immediate region (New Jersey, New York, Delaware, Connecticut) during the last 10 days?  ¿Ha viajado el estudiante fuera de la región inmediata (New Jersey, New York, Delaware, Connecticut) durante los últimos 10 días? *
If your answer above is “Yes,” please list any states and countries that the student visited during the trip (if the answer above is “No,” write “N/A” or “Not Applicable”).  Si su respuesta anterior es “Sí”, marque todos los estados que correspondan y escriba los otros estados y/o países que visitó durante su viaje (si la respuesta anterior es “No”, escribe “N/A” o “No Aplica”).   *
Certification: I certify that my answers to the questions above are true and that all other information provided is true to the best of my knowledge. I am aware that if any of my answers to the questions above and/or the other information provided is willfully false, I may be subject to disciplinary action. Please sign electronically with your name below. Certificación: Yo certifico que mis respuestas a las preguntas anteriores son verdaderas y que toda la demás información proporcionada es verdadera a mi leal saber y entender. Soy consciente de que si alguna de mis respuestas a las preguntas anteriores y/o la otra información proporcionada es deliberadamente falsa, puedo estar sujeto a acción disciplinaria. Favor de firmar electrónicamente con su nombre a continuación. *
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