تسجيل المتقدمين للفُلك (مقيمين او مترددين متلازمة داون)
هذه الاستماره لتسجل متلازمة داون فقط
Sign in to Google to save your progress. Learn more
اولا : بيانات المتقدم
الاسم *
التليفون
تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
الجنس *
الرقم القومي *
العنوان *
المحافظة/ المدينة/ المركز/ القرية *
 المسئول عن المتقدم: *
ثانيا : بيانات ولى الامر
الاسم *
القرابة *
الرقم القومى: *
الموبيل: *
الارضى:
الايميل
    مؤهل ولى الامر: *
العمل: *
ثالثا : بيانات الأم
الاسم:
الرقم القومى : *
الموبيل: *
    الحالة الاجتماعية: *
مؤهل الأم: *
هل أصيبت الأم بأمراض أو تعرضت لحوادث؟
قبل الحمل لا *
أثناء الحمل لا *
بعد الحمل لا *
      هل توجد صلة قرابة بين الوالدين ؟ *
أستبيان للمتقدم
هل يعاني من أي أمراض؟ اخري *
Required
هل توجد إعاقات إضافية ؟
Clear selection
عدد الأخوة ؟
هل يعاني من تأخر لغوي؟ *
هل يتناول أدوية معينة ؟ *
هل أجري عمليات جراحية ؟   *
هل يعاني من تبول لا إرادي؟ *
هل تعرض الطفل لنقص أكسجين؟ *
ما نوع الولادة؟ *
هل تعرض الطفل لإصابة أو سقوط أثناء الولادة؟ *
هل تناولت الأم عقاقير أثناء الحمل؟ *
هل تمت الولادة من خلال الجفت أو الشفاط؟ *
هل يعاني من أي مشاكل سلوكية؟ *
Required
هل يعتمد على نفسه في الرعاية الذاتية؟   *
هل ذهب الطفل الى مراكز سابقة ؟   *
ما الدورات و الجلسات التدريبية التي مر بها  ؟
ما نوع الاختبارات السابقة التي تم إجرائها مع المتقدم؟
هل لديه هوايات و مهارات خاصة ؟
Clear selection
هل حقق بطولات في أحد المجالات ؟
Clear selection
ملاحظات
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms