Formularz zgłoszeniowy do projektu "Rozmowy przy wspólnym stole"
Zapraszamy biblioteki do udziału w projekcie "Rozmowy przy wspólnym stole". Naszym celem jest wypracowanie i przetestowanie w realiach biblioteki modelu dobrej rozmowy. Chcemy, żeby „Rozmowy przy wspólnym stole” stały się szansą na spotkanie osób z różnych środowisk i o różnych poglądach, mieszkających w jednej miejscowości. Takich, które na co dzień rzadko mają okazję do wymiany myśli i poglądów, chociaż łączy je troska o dobro wspólne. Wierzymy, że biblioteka, instytucja ciesząca się zaufaniem mieszkańców, jest dobrym miejscem do szczerej i autentycznej rozmowy o ważnych sprawach lokalnych. Miejscem, w którym mieszkańcy mogą siebie nawzajem usłyszeć i lepiej zrozumieć swoje potrzeby i oczekiwania.
Dane biblioteki
W tej części prosimy o podanie danych biblioteki zgłaszającej się do Projektu.
Nazwa biblioteki lub instytucji, której częścią jest biblioteka: *
Your answer
Siedziba biblioteki (prosimy o podanie ulicy oraz numeru): *
Your answer
Miejscowość: *
Your answer
Gmina: *
Your answer
Kod pocztowy: *
Your answer
Telefon biblioteki: *
Your answer
Adres e-mail biblioteki: *
Your answer
Osoba do kontaktu w sprawie projektu: *
Your answer
Osoba moderująca
W tej części prosimy o podanie informacji o osobie wybranej przez bibliotekę, jako moderator/moderatorka w projekcie.
Imię i Nazwisko: *
Your answer
Czy zaproponowana osoba moderująca jest pracownikiem biblioteki? *
Adres e-mail osoby moderującej: *
Your answer
Numer kontaktowy: *
Your answer
Prosimy o opisanie doświadczenia zgłaszanej osoby moderującej w zakresie prowadzenia spotkań. *
Your answer
Biblioteki powyżej 10 zatrudnionych pracowników mogą zgłosić do udziału w projekcie dwóch moderatorów (dotyczy pracowników całej instytucji). Druga z osób moderujących nie musi być pracownikiem biblioteki, musi jednak na stałe w biblioteką współpracować. Czy chcą Państwo zgłosić do udziału drugą osobę moderującą? *
Druga osoba moderująca.
Jeśli chcą Państwo zgłosić do udziału w projekcie dwóch moderatorów prosimy o odpowiedź na poniższe pytania:
Imię i Nazwisko:
Your answer
Czy zaproponowana osoba moderująca jest pracownikiem biblioteki?
Adres e-mail osoby moderującej:
Your answer
Numer kontaktowy:
Your answer
Prosimy o opisanie doświadczenia zgłaszanej osoby moderującej w zakresie prowadzenia spotkań.
Your answer
Spotkania
W tym miejscu prosimy o krótką refleksję na temat organizowania spotkań przez bibliotekę.
Jakie problemy lokalne dostrzegają Państwo w najbliższej okolicy? O których z nich warto podyskutować na forum? Czy są problemy, o których toczy się już dyskusja w Państwa miejscowości (np. w mediach lokalnych)? *
Your answer
Jakie korzyści widzą Państwo dla swojej biblioteki i dla społeczności lokalnej dzięki organizacji proponowanych w projekcie spotkań? *
Your answer
Założeniem projektu jest rozmowa osób, które rzadko mają okazję się spotkać, ale łączy je troska o dobro wspólne. W jaki sposób planują Państwo dotrzeć do takich osób i zachęcić je do udziału w spotkaniach? *
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanym w formularzu w związku z udziałem w rekrutacji do Projektu. *
W przypadku zakwalifikowania do udziału w Projekcie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanym w formularzu w związku z udziałem w Projekcie. *
Informacja o ochronie danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Fundacja Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego
z siedzibą w Warszawie (00-359) ul. Kopernika 17, wpisana w XII Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000303048.
Dane osobowe podane w formularzu rejestracyjnym FRSI przetwarza wyłącznie w związku z procesem rekrutacyjnym do projektu jak i udziałem w projekcie.
Podanie danych jest niezbędne dla udziału w procesie rekrutacyjnym jak i w samym projekcie. Podanie innych danych jest w pełni dobrowolne.
Dostęp do danych mogą mieć pracownicy FRSI oraz nasi podwykonawcy tj. podmioty wspierające projekt (członkowie komisji rekrutacyjnej, trenerzy) oraz Polsko-Amerykańska Fundacja Wolności.
Posiadasz prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania.
Dane osobowe będą przechowywane przez czas realizowania przez FRSI interesu prawnego w zakresie organizacji Projektu, co najmniej do czasu zakończenia Programu Rozwoju Bibliotek.
Posiadasz prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2 00-964 Warszawa), gdy uznasz, iż przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza obowiązujące prawo.
Wszelkie uwagi dotyczące przetwarzania danych osobowych należy zgłaszać na adres: FRSI, ul. Kopernika 17, 00-359 Warszawa z dopiskiem: projekt „Rozmowy przy wspólnym stole”.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego. Report Abuse - Terms of Service