カウンセリングシート（教育の窓口）
この度は、学習塾選びに関するご相談のお申し込みをいただきありがとうございます。
最適な学習塾をご案内するために、カウンセリングシートへのご記入をお願いいたします。

☆ご面談又はＬＩＮＥでのご相談が可能です。

①Zoom相談をご希望の場合　※必ず相談希望日をご記載ください。
こちらの回答フォームでご希望の面談日をお選びください。※土日祝のみ
ご面談日時が確定しましたら、ご記載のメールアドレスにZoomのURLをお送り致します。ご面談は30分程となります。

②ＬＩＮご相談をご希望の場合
LINEでのお友達登録と、こちらのカウンセリングシートの回答をお願いいたします。
※面談希望日のご記載は不要となります。
LINE登録はこちらから　https://lin.ee/uUSvhs8

ご紹介した学習塾にご入会されましたら、ご面談後にお送りするアンケートにご記載いただけますようお願いいたします。
※1回のご面談でお子様1人のご相談となります。兄弟姉妹の相談もご希望の場合は改めてご予約下さい。
※面談日はお申込みより土日祝の設定でお願いいたします。

個人情報の取り扱いについて
記載していただいた個人情報は、学習塾をご紹介する以外には使用しません。また、ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施いたします。
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①お子様との続柄 *
②ご住所　※番地までは不要です。
例）さいたま市大宮区吉敷町5丁目
　　東京都台東区台東2丁目
 *
③電話番号 *
④メールアドレス *
⑤最寄り駅を教えてください。 *
⑥お子様のお名前（ふりがな）
例）鈴木未来　すずきみらい
 *
⑦お子様の性別 *
⑧お子様の学年　※ご記載いただいている時点。 *
⑨通っている学校名 *
⑩お子様の学習状況を教えてください。 *
⑪お子様の苦手な科目を教えてください※複数選択可 *
Required
⑫お子様の得意な科目を教えてください※複数選択可 *
Required
⑬お子様の性格を教えてください
※複数回答可
 *
Required
⑭現在学習塾に通われていますか？　はいの方は⑮から、いいえの方は⑱からお答えください。 *
⑮差し支えなければ、今通われている塾名を教えて下さい。
⑯どのぐらい通われていますか？
Clear selection
⑰転塾を考えている理由を教えてください。
※複数選択可
⑱塾探しの目的を教えてください。
※複数選択可
 *
Required
⑲入塾又は転塾の希望時期を教えてください。 *
⑳毎月の塾費用の予算を教えてください

 *
㉑志望する学校が決まっている場合は教えて下さい。複数ある場合は続けて記載してください。
例）浦和高校　大宮高校　蕨高校
㉒希望する塾の指導形態があれば教えてください。
Clear selection
㉓部活動や他の習い事はやっていますか
やっている場合は教えてください。
例）吹奏楽部　ピアノ　サッカー
㉔通塾可能範囲を教えてください。
Clear selection
㉕相談したい事や、知りたい事、聞いておきたい事があればご記載ください。
㉖今後、教育に関するアンケートに定期的にご協力いただけますか？ *
㉗ご希望のご相談方法をお選びください。 *
㉘ご面談希望日時をお選びください。
第1希望日（10時～21時）
※土日祝のみ
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Time
:
㉙ご面談希望日時をお選びください。
第2希望日 （10時～21時）
※土日祝のみ
MM
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DD
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YYYY
Time
:
㉚ご面談希望日時をお選びください。
第3希望日 （10時～21時）
※土日祝のみ
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