厚德國小Covid-19-疫調回報-(111學年度)
感謝老師或家長協助填報，以提供最新疫調
Sign in to Google to save your progress. Learn more
確診者班級或職稱
(學生請填班級，例:301。教職員工請填職稱，例:613導師、科任、行政...)
 *
確診者姓名 *
確診者出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
確診者性別 *
最後到校日 *
MM
/
DD
/
YYYY
家用快篩陽性日 *
MM
/
DD
/
YYYY
簡要描述可能的感染源或症狀發生日期，就醫方式及醫診所名稱(視訊、門診、急診，或未就醫)。
例如：哪位家人或哪位同學先確診，孩子在112/5/30開始發燒、咳嗽、腹瀉..，112/5/31快篩陽性，5/31在厚德診所視訊就醫。
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms