Formulir Pendataan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2018/2019 SMAN 1 Sumberpucung
Formulir Ini Wajib Di isi bagi peserta didik baru, apabila tidak mengisi data pada formulir ini maka tidak terdaftar sebagai siswa SMAN 1 Sumberpucung (Isi Semua Dengan Huruf Besar)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
 (Sesuaikan dengan Ijasah/SKHU) dan isi dengan huruf besar
Jenis Kelamin *
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) *
(Sesuaikan dengan Kartu NISN/SKHU/Ijasah)Berikan tanda petik ( ' ) didepan penulisan nisn : contoh '0018381419
Nomor Seri Ijasah SMP
(Isi Jika Ijasah Sudah ada) Contoh DN-05 DI12345
Nomor Seri SKHUN
(Isi Jika SKHUN Sudah ada)Contoh DN-05 DI12345
Nomor Peserta Ujian Nasional SMP *
Lihat pada kartu no peserta ujian nasional jangan hanya melihat SKHU sementara (Contoh : 2-17-05-27-057-012-5)
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
 Lihat di Kartu Keluarga, Contoh : 3171015408450001
NPSN Sekolah Asal (NPSN SMP)
Cek di internet atau tanya ke SMP
Nama Sekolah Asal SMP *
(Isi dengan Huruf Besar), Contoh : SMPN 1 SUMBERPUCUNG
Tempat Lahir *
(Sesuaikan dengan ijasah) Isi dengan huruf besar, contoh : MALANG
Tanggal Lahir *
 (Sesuaikan dengan ijasah)
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Berkebutuhan Khusus (Difabel)
Contoh : Tuna Rungu, Tuna Wicara dll, Apabila Tidak .. Kosongi saja
Alamat Tempat Tinggal *
Contoh : Jl. Nusa Mentaraman
Dusun
RT *
Contoh : 35
RW *
Contoh : 9
Kelurahan/Desa *
Contoh : Jatiguwi
Kode Pos *
Contoh : 65165
Kecamatan *
Contoh : Sumberpucung
Kabupaten / Kota *
Contoh : Malang
Provinsi *
Contoh : Jawa Timur
Alat Transportasi Ke Sekolah *
Jenis Tinggal *
No Telpon Rumah
Yang masih dipakai/aktif
No HP *
Yang masih dipakai/aktif
Email Pribadi
Email yang masih aktif
No KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Isi Jika Punya dan Kosongi Jika Tidak Punya
Apakah Penerima KPS/PKH *
No PKS/PKH
Wajib di isi jika mempunyai PKS/PKH
Apakah Anda layak menerima PIP (Program Indonesia Pintar) *
Alasan menerima PIP (Program Indonesia Pintar) *
Pilih Jawaban Tidak Menerima Jika Tidak Layak PIP
Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar) *
No KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Lihat KIP, isis sesuai KIP Jika Anda Mempunyai dan Kosongi jika tidak punya
Nama tertera di KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Lihat KIP, isis sesuai KIP Jika Anda Mempunyai dan Kosongi jika tidak punya
Alasan Menolak KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Nomor Registrasi Akta Lahir
Lihat Pada Akta Lahir
Nama Lengkap Ayah *
Isi dengan huruf besar sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ayah
Tahun Lahir Ayah *
Isi dengan huruf besar sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ayah, Contoh : 1960
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah *
sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ayah
Berkebutuhan Khusus (difabel) *
Pekerjaan Ayah *
Pendidikan Terakhir Ayah *
Penghasilan Bulanan Ayah *
Nama Lengkap Ibu *
Isi dengan huruf besar sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ibu
Tahun Lahir Ibu *
Isi dengan huruf besar sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ibu, Contoh : 1960
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu *
sesuaikan dengan Kartu Keluarga / KTP Ayah
Berkebutuhan Khusus (difabel) *
Pekerjaan Ibu *
Pendidikan Terakhir Ibu *
Penghasilan Bulanan Ibu *
Tinggi Badan *
Contoh : 175 ... Tanpa satuan cm
Berat Badan *
Contoh : 75 ... Tanpa satuan kg
Jarak Tempat tinggal kesekolah *
Jika lebih dari 1 km, sebutkan berapa km
Jika kurang dari 1 km .. kosongi ... jika lebih dari 1 km isi .. contoh : 3 .. tanpa satuan km
Waktu tempuh berangkat kesekolah *
Jika lebih dari 60 menit, sebutkan berapa menit
Jika kurang dari 60 menit .. kosongi ... Jika lebih 60 menit isi, contoh : 120 .. tanpa satuan menit
Jumlah Saudara kandung *
Jika tidak ada isi dengan 0
Gugus / Kelas MOS *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.