JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
あさみ耳鼻咽喉科医院 予約案内システム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
当院は「発熱・咽頭痛」の方は、一般診療では診察いたしません。
「発熱・咽頭痛」といった
症状の方は、【発熱外来専用予約枠】
でコロナの検査を行なっています。
他の患者様へのコロナウイルス感染のリスクが高いため、問診に適切にご回答いただくようご協力をお願いします。
以下の
どれか一つでも
、
下記に当てはまる症状が、
5日以内
にありましたか?
・咽頭痛(のどの痛み)
・発熱(37.0℃以上)
・そのほか風邪の症状
*
はい
いいえ
Next
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report