ΔΗΜΟΨΗΦΙΣΜΑ ΛΑΪΚΗΣ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑΣ ΠΟΛΙΤΩΝ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ (1): ΤΟΥΣ ΠΡΟΕΔΡΟΥΣ: Α) ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ, Β) ΤΗΣ ΒΟΥΛΗΣ ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΩΝ, Γ) ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΗΣ ΕΠΙΚΡΑΤΕΙΑΣ Δ) ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ (ΠΡΩΘΥΠΟΥΡΓΟ) ΚΑΙ Ε) ΤΩΝ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΚΟΜΜΑΤΩΝ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΟ ΔΗΜΟΒΟΥΛΙΟ ΠΟΛΙΤΩΝ. *

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

ΕΛΑΒΑ ΓΝΩΣΗ

Required

Ο – Η Όνομα: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Επώνυμο: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Ημερομηνία γέννησης(2): *

(2) Αναγράφεται ολογράφως ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ

Τόπος Γέννησης: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Α.Μ.Κ.Α. *

για να βρείτε τον Α.Μ.Κ.Α. σας πατήστε στο σύνδεσμο http://www.amka.gr/AMKAGR/

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: *

ΤΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Τηλ:

Σταθερό ή και κινητό. Προαιρετικά αλλά απαραίτητο για ενδεχόμενη επικοινωνία μας με τον Πολίτη.

Τόπος Κατοικίας: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ

Οδός: *

ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ. (Σε περίπτωση που δεν υπάρχει όνομα οδού, αναγράψτε "ΑΓΝΩΣΤΗ".

Αριθ: *

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει, αναγράψτε "0"

ΤΚ: *

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Προαιρετικά

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: (4) *

ΕΠΙΘΥΜΩ

ΔΕΝ ΕΠΙΘΥΜΩ

να επικυρώσει η Ελληνική Βουλή τη «συμφωνία των Πρεσπών».- *

(3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

ΔΙΑΒΑΣΑ ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ ΤΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΚΑΙ ΣΥΜΦΩΝΩ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΩ ΤΗΝ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΥΤΗ ΓΝΩΡΙΖΟΝΤΑΣ ΟΤΙ ΔΕΝ ΜΠΟΡΩ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΝΑ ΑΝΑΙΡΕΣΩ ΕΚ ΤΩΝ ΥΣΤΕΡΩΝ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΜΟΥ.

Required

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Επειδή τα ανωτέρω δηλούμενα ως ακριβή στοιχεία αποτελούν προσωπικά ευαίσθητα δεδομένα, το ΔΗΜΟΒΟΥΛΙΟ ΠΟΛΙΤΩΝ νόμιμα εκπροσωπούμενο από το Γενικό Συντονιστή του, Δικηγόρο Αθηνών ΓΕΩΡΓΙΟ ΚΟΚΚΑ του ΛΕΑΝΔΡΟΥ, δεσμεύεται για τη δημοσιοποίησή τους, προς τις Αρμόδιες Πολιτειακές και Δικαστικές Αρχές για την επέλευση των εννόμων συνεπειών του συγκεκριμένου αυτού Δημοψηφίσματος Λαϊκής Πρωτοβουλίας Πολιτών.- *

ΕΛΑΒΑ ΓΝΩΣΗ

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google.