CONSULTA SOBRE EMANACIONES DE GASES
ESTIMADOS APODERADOS, PARA FACILITAR ANTECEDENTES SOBRE EL PROBLEMA QUE NOS AQUEJA COMO POBLACION, SOLICITO A UD. TENGA A BIEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
NOMBRE Y APELLIDO :
Your answer
DIRECCION PARTICULAR
Your answer
1.- ¿Con qué frecuencia percibe malos olores intensos en su hogar?
Required
2.- ¿En qué horario se intensifica más estos olores?
Required
3.- ¿Ha sentido algunos de estos síntomas mientras se perciben estos olores?
Required
4.- ¿ Ha asistido al CESFAM por estos síntomas?
5.- Si su respuesta es afirmativa : ¿Qué diagnóstico le han dado?
Your answer
¿Le han realizado examen de sangre?
Your answer
6.- Desde el año 2016 ¿Ha obervado algún aumento de enfermedades brocopulmonares o gastrointestinales en su grupo familiar?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms