Recull de dades Prestacions autònoms COVID-19
Nom i Cognoms *
DNI/NIE *
Data de naixament *
MM
/
DD
/
YYYY
Telèfon fix
Telèfon mvl *
Correu electrònic *
Número d´Afiliació (si no el saps no et preocupis)
Domicili personal actual *
Localitat *
Codi postal *
Provincia *
Tens fills a càrrec? *
En cas de que SI, emplena posteriorment les seves dades. Fills que convisquin amb tu i te´n facis càrrec econòmicament
DNI/NIE fill 1
Nom i cognoms Fill 1
Data de naixament Fill 1
MM
/
DD
/
YYYY
Té alguna discapacitat (Fill1)
Clear selection
DNI/NIE (Fill2)
Nom i cognoms (fill2)
Data de naixament (fill2)
MM
/
DD
/
YYYY
Té alguna discapacitat?(fill2)
Clear selection
DNI/NIE(fill3)
Nom i cognoms (fill3)
Data de naixament (fill3)
MM
/
DD
/
YYYY
Té alguna discapacitat (fill3)
Clear selection
Règim Seguretat Social de l´autònom *
Treballes amb pluriactivitat (altres ingressos) *
Has de posar que SI en cas de que siguis autònom però també treballis per compte d´un altre i obtinguis rendiments (nòmina)
Perceps altres prestacions de la Seguretat Social o ajudes *
Atur, subsidis, i qualsevol altre tipus d´ajuda estatal o autònomica
Fés una breu descripció de la teva activitat *
Tens local obert al públic? *
Domicili on es situa l´activitat (si tens local afecte)
Adreça, CP i població en cas de que SÍ tinguis un local obert al públic per fer l´activitat
Tens aplaçades quotes de la Seguretat Social *
Número de compte on vols rebre la prestació (IBAN 24 dígits on siguis titular) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.