献血参加申し込みフォーム

下記フォームにて、献血の参加申込を受付いたします。必要事項のご入力をお願いいたします。

※４００ml限定献血となります。

【開催日程】　１１月　２１日（月）９：３０～１１：３０

【開催場所】アストのほけん　長野県諏訪市南町１０－５

【問合せ先】０１２０－５７－２７６０（平日１０：００～１９：００）


【回報締切】　１１月　１４日（月）
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ご希望の時間帯をご選択ください。
（当日の密を避けるため、最終的に各時間4名ずつに割り振らせていただきます。ご希望に添えない場合もございます。受付時間が確定しましたらご連絡いたします。）
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その他連絡事項等ございましたら、ご記入ください。
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