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問診票（大人）
17歳以上の方対象となります。
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基本情報
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女
生年月日
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ご家族で下記の年齢のお子様はいらっしゃいますか？
0～3歳のお子様
4～12歳のお子様
12歳～18歳のお子様（中高生）
郵便番号
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※ハイフンは不要です。数字のみご入力ください。
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住所
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電話番号 （携帯）
*
※
緊急時
にご連絡する可能性があります。普段ご連絡のつきやすい連絡先をご記入ください。
※ハイフンは不要です
Your answer
電話番号 （自宅）
※ハイフンは不要です
Your answer
はじめて当院を知ったきっかけは何ですか？
*
ホームページ
Googleマップ
Instagram
知人・家族からの紹介
横須賀マタニティに参加して
イベントに参加して
他院からの紹介
看板を見て
その他
Required
※知人、家族からの紹介を選択された方のみご回答ください※
紹介していただいた方へお礼をしたいので、お名前を教えてください。
Your answer
ご相談内容、症状は何ですか？
*
お口チェック（定期健診、クリーニング）
歯並びが気になる
歯、歯ぐきが痛い
詰め物、被せ物が取れた
Other:
Required
女性の方にお聞きします。現在、妊娠または授乳中ですか？
妊娠中（3・4ヶ月）
妊娠中（5・6ヶ月）
妊娠中（7・8ヶ月）
妊娠中（9・10ヶ月）
授乳中
妊娠も授乳もしていない
Clear selection
『妊娠中』と答えた方にお聞きします。現在通われている産院名を教えてください。
Your answer
今までにかかった病気やアレルギーはありますか？
*
なし
ある
『ある』と答えた方にお聞きします。病名やアレルギーをお答えください。
喘息
糖尿病
心臓病
腎臓病
肝臓病
血液疾患
高血圧症
リウマチ
貧血
Other:
歯を抜いた経験はありますか？
*
ある
ない
歯を抜いた時や麻酔で異常はありましたか？
*
ある
ない
『ある』と答えた方にお聞きします。どのような症状でしたか？
Your answer
他の病院に通院していますか？
*
はい
いいえ
『はい』と答えた方にお聞きします。何科に通われていますか？病名もお教えください。
Your answer
現在飲んでいるお薬はありますか？
*
ある
ない
『ある』と答えた方にお聞きします。飲んでいるお薬を教えてください。
Your answer
当院の歯科治療において何か要望はありますか？
Your answer
コロナワクチンは打ちましたか？
*
はい
いいえ
コロナワクチンを打った方にお聞きします。最後に打った日付を教えてください。
MM
/
DD
/
YYYY
次回打つ予定がある方は打つ日付を教えてください。
MM
/
DD
/
YYYY
ご回答いただきありがとうございました。
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