Formularz zgłoszeniowy na IV warsztat edukacyjny dla rodziców/opiekunów dzieci z niepełnosprawnościami

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

IV warsztat edukacyjny odbędzie się w niedzielę 17 grudnia od 14.00 do 18.00 w Centrum Aktywności Lokalnej przy ul. Pomorskiej 11.

Proszę o uzupełnienie formularza.
Po wysłaniu formularza w ciągu 5 dni odezwie się do Pani/Pana osoba z Fundacji celem potwierdzenia udziału w warsztacie w ramach projektu "MOCna rodzina".

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
*

Numer telefonu
*

Adres e-mail *

Podczas warsztatu będą dostępne w Centrum dwie animatorki - terapeutki - celem opieki nad dziećmi. Proszę o informację, czy potrzebuje Pani/Pan opieki nad dzieckiem/dziećmi podczas zajęć.
*

TAK

NIE

Imię/imiona i wiek dziecka/dzieci

Proszę o napisanie informacji o dziecku, które Pani/Pana zdaniem są ważne dla animatorek podczas opieki.

Klauzula *

1. Wyrażam zgodę na rejestrację i rozpowszechnianie przez Fundację „W Człowieku Widzieć Brata” z siedzibą w Łodzi mojego wizerunku utrwalonego w postaci fotografii z przebiegu projektu "MOCna rodzina", poprzez publikację ww. materiałów na stronie internetowej Fundacji oraz w mediach społecznościowych.

Klauzula *

2. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a oraz 9 ust. 2 litera a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych /danych osobowych mojego dziecka podanych we wniosku do projektu, a także zarejestrowanych podczas uczestnictwa w projekcie (fotografie, audio-video).

Klauzula *

3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania zamieszczonych na stronie www.pomagajznami.org.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms