2019年度VCAT-J研修会(帝京大学)参加登録フォーム
本登録フォームは、2019年7月27日(土)に帝京大学(東京都板橋キャンパス)で行われる「VCAT-J研修会」の参加登録フォームです。
施設名 *
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申込み代表者名(フルネーム) *
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職種 *
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住所 *
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連絡先電話番号 *
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メールアドレス *
研修会に関する今後の連絡はこのメールアドレス宛てに行われます。確実に受け取れるメールアドレスをご記入ください(フリーメールアドレスは連絡が届かない可能性があります。@yahoo.co.jp、@hotmail.co.jp、@outlook.jp等のアドレスは受け取れないことがあります、ご注意ください)
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追加参加者(氏名・職種)
同じ施設で申込み代表者以外の参加者全員のお名前と職種をご記入ください。なお、研修会には1施設代表者含み最大3名までの参加となります。(記入例:「○○太郎(作業療法士)、△△花子(看護師)」など)
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アンケート:所属機関で(研究活動など一時的な活動ではなく)臨床活動の一環としてJcoresを用いた認知機能リハビリテーションを含め、なんらかの認知機能リハ(NEARなど)を実施していますか *
メッセージ
どのような研修を希望するかがあればお答えください。可能な限り、対応致します
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