Rekrutacja wstępna do projektu: Niezależne serca mogą więcej!

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Uwaga! Rekrutacja ma przebieg dwuetapowy. Po wysłaniu zgłoszenia online na podany adres e-mail otrzymacie Państwo wypełnioną kartę formularza, którą należy wydrukować, czytelnie podpisać oraz niezwłocznie wysłać pocztą do siedziby Fundacji wraz z kopią aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności/ stopniu niepełnosprawności i zgodą na przetwarzanie danych osobowych.

Email *

Czy kandydat na uczestnika Projektu jest podopiecznym Fundacji Cor Infantis? *

tak, prowadzi zbiórkę 1,5% podatku na podstawie aneksu do porozumienia podpisanego w 2024 r.

nie, ale był nim w przeszłości

nie jest i nigdy nie był

Rodzaj orzeczenia o niepełnosprawności (UWAGA! Proszę przepisać z orzeczenia, posiadanie wady serca NIE JEST równoznaczne ze znacznym stopniem niepełnosprawności) *

do 16 roku życia

stopnień lekki

stopień umiarkowany

stopień znaczny

Czas obowiązywania orzeczenia (UWAGA! Proszę przepisać z orzeczenia, w przypadku orzeczenia czasowego zaznaczyć opcję inna odpowiedź i wpisać datę końcową obowiązywania orzeczenia) *

na stałe

Other:

Rodzaje niepełnosprawności (UWAGA! Proszę przepisać WSZYSTKIE kody z orzeczenia np. 07-S itd.) *

Zapotrzebowanie na określone rodzaje wsparcia indywidualnego w Projekcie (można wskazać kilka odpowiedzi) UWAGA! Wybór określonych form wsparcia nie oznacza w przypadku zakwalifikowania kandydata, że wszystkie wskazane formy będą mu przydzielone. *

trening samodzielności (prowadzony przez fizjoterapeutę) średnio 8 godz. w miesiącu

trening rozwoju osobistego (prowadzony przez psychologa) średnio 2 godz. w miesiącu

trening komunikacji (prowadzony przez logopedę) średnio 2 godz. w miesiącu

trening wsparcia rozwoju (prowadzony przez pedagoga specjalnego) średnio 2 godz. w miesiącu

trening prawidłowego żywienia (prowadzony przez dietetyka) średnio 2 godz. w miesiącu

wsparcie psychologiczne dla rodziców średnio 1 godz. w miesiącu

Required

Zgłoszenie udziału w zajęciach grupowych (wyłącznie młodzież posiadająca umiejętność samodzielnej pracy zdalnej - w tych zajęciach NIE MOGĄ towarzyszyć rodzice)

life coaching (prowadzone przez psychologa-coacha) średnio 2 godz. w miesiącu tj. jedno spotkanie online

warsztaty świadomości choroby (prowadzone przez lekarza) średnio 2 godz. w miesiącu tj. jedno spotkanie online

Aktywność zawodowa kandydata na uczestnika Projektu (jeśli nie dotyczy z uwagi na wiek lub kontynuację edukacji proszę zaznaczyć nie dotyczy) *

zarejestrowany w PUP (jako bezrobotny lub nieaktywny zawodowo)

niezarejestrowany w PUP (jako bezrobotny lub nieaktywny zawodowo)

zatrudniony

własna działalność gospodarcza

nie dotyczy

Prowadzenie gospodarstwa domowego (jeśli nie dotyczy z uwagi na wiek lub kontynuację edukacji proszę zaznaczyć nie dotyczy) *

samodzielnie

z rodziną

z niepełnosprawnym członkiem rodziny

nie dotyczy

Sytuacja materialna *

dobra

przeciętna

zła

bardzo zła

Uczestnictwo w WTZ/ ŚDS (UWAGA! Dotyczy wyłącznie Warsztatów Terapii Zajęciowej, Środowiskowych Domów Samopomocy lub innych placówek w rozumieniu ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych) *

nie był/a w WTZ/ ŚDS

absolwent/ka WTZ/ ŚDS

uczestniczy w WTZ/ ŚDS

Uczestnictwo w innych projektach z dofinansowaniem PFRON (w przypadku udziału proszę zaznaczyć opcję inna odpowiedź i wpisać nazwę projektu, instytucję go realizującą i datę zakończenia) *

nie uczestniczy

Other:

Wykształcenie *

przed obowiązkiem szkolnym

zajęcia rewalidacyjne

niepełne podstawowe

podstawowe

gimnazjalne

zawodowe

średnie

wyższe

Miejsce zamieszkania *

wieś

miasto do 20 000 mieszkańców

miasto 20 000 - 50 000 mieszkańców

miasto 50 000 - 100 000 mieszkańców

miasto 100 000 - 150 000 mieszkańców

miasto 150 000 - 200 000 mieszkańców

miasto 200 000 - 500 000 mieszkańców

miasto powyżej 500 000 mieszkańców

Imię, nazwisko i data urodzenia kandydata na uczestnika Projektu *

Adres zamieszkania *

Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego oraz nr tel. *

Proszę przesłać zgłoszenie online (kliknąć na dole "Prześlij"), a następnie sprawdzić skrzynkę mailową, otrzymacie Państwo na niej zwrotnie wypełniony formularz. Proszę otworzyć tę wiadomość, zaznaczyć opcję "drukuj" i wydrukować z poczty e-mail wypełniony formularz, spiąć wszystkie jego strony PODPISAĆ formularz na jego ostatniej stronie i wysłać niezwłocznie do siedziby Fundacji wraz z załącznikami:

a) kopią orzeczenia o niepełnosprawności

b) zgodą na przetwarzanie danych osobowych (do pobrania w ogłoszeniu o projekcie).

Pole poniżej nie wymaga wypełnienia.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms