Historique de santé
Date d'ouverture de dossier
MM
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DD
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Nom
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Date de naissance
MM
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DD
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Groupe sanguin
Indiquer les 4 premiers problèmes de santé que vous voudriez améliorer. (Ex: Problème: Écoulement nasal Niveau: Traitement: Diète éliminatoire
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Avec qui habitez-vous?
Si vous avez coché enfants à la dernière question veuillez spécifier le nombre. Si oui, expliquez.
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Avez-vous des animaux domestiques ou de ferme?
Si oui, où vivent-ils?
Avez-vous vécu ou voyagé à l'extérieur du Canada
Si oui, quand et où?
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Avez-vous (ou votre famille) vécu une expérience majeure de changement dans votre vie (décès, divorce)
Si oui expliquer
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Avez-vous des ALLERGIES? Précisez
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Avez-vous des restrictions alimentaires en relation avec votre religion?
Avez-vous des antécédents de santé familiaux (père, mère, frères, soeurs). Hérédité familiale (diabète, cancer, problème thyroïdien ...; nommez toutes les pathologies connues) Si oui précisez:
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Emploi actuel
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Emplois précédents
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Historique médical et chirurgical
Maladies
Pour chacune des maladies sélectionnées ci-dessus, veuillez préciser quand et indiquez un commentaire s'il y a lieu.
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Blessures
Pour chacune des blessures sélectionnées ci-dessus, veuillez préciser quand et indiquez un commentaire s'il y a lieu.
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Diagnostics
Pour chacun des diagnostics sélectionnés ci-dessus, veuillez préciser quand et indiquez un commentaire s'il y a lieu.
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Opérations
Pour chacune des opérations sélectionnées ci-dessus, veuillez préciser quand et indiquez un commentaire s'il y a lieu.
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Veuillez décrire les hospitalisations que vous avez déjà eu en indiquant quand celles-ci ont eu lieu.
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Vaccination primaire
Vaccination voyage
Pour chacune des vaccinations sélectionnées ci-dessus, veuillez préciser la date à laquelle celles-ci ont eu lieu.
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À combien de reprise avez-vous été traité aux antibiotiques (Enfance)?
À combien de reprise avez-vous été traité aux antibiotiques (Adolescence)?
À combien de reprise avez-vous été traité aux antibiotiques (Adulte)?
À combien de reprise avez-vous ingéré des stéroïdes par voie orale (Cortisone, Prednisone, etc.)(Enfance)?
À combien de reprise avez-vous ingéré des stéroïdes par voie orale (Cortisone, Prednisone, etc.)(Adolescence)?
À combien de reprise avez-vous ingéré des stéroïdes par voie orale (Cortisone, Prednisone, etc.)(Adulte)?
Quels sont les médicaments que vous consommez maintenant? (inscrire la posologie et la date depuis quand vous prenez chacun des médicaments)
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Décrivez les vitamines, minéraux et suppléments nutritionnels que vous prenez maintenant. (Inscrivez la posologie et depuis quand vous prenez ceux-ci)
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Êtes-vous un bébé né à terme?
Êtes-vous un bébé prématuré?
Êtes-vous un bébé allaité?
Êtes-vous un bébé nourri à la bouteille?
Avez-vous mangé beaucoup de sucreries et/ou des bonbons dans votre jeune âge?
À l'enfance, vous êtes-vous abstenu de certains aliments pour éviter des symptômes?
Si oui, nommez les aliments concernés et les symptômes.
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