שאלון להשתתפות בקבוצת הורים אייכה
השאלון נועד לאיסוף מידע ראשוני לגבי הילד שבגינו פניתם, וסיבת הפנייה, כדי ליצור קבוצה שתוכל לענות על הצרכים שלכם.
שם ההורה *
Your answer
מספר הטלפון הנייד *
Your answer
דואר אלקטרוני של ההורה *
Your answer
האם בן או בת הזוג ישתתפו אתכם בקבוצה? *
יישוב מגורים *
Your answer
גיל הבן/בת בגינו/ה הינך פונה *
Your answer
מין ילדך *
Required
מס' הילדים במשפחה *
Your answer
מקומו/ה של הבן/בת בגינו/ה הנך פונה *
Required
האם שני ההורים חיים יחד?
מה מדאיג אתכם בקשר לילדכם? *
Your answer
כמה זמן נמשך הקושי/הבעיה שבגללה את/ה פונה כעת?
Your answer
עד כמה לדעתך בנך/בתך במצוקה מהבעיה ?
בכלל לא
במידה רבה מאוד
עד כמה לדעתך יש לבנך/בתך מוטיבציה (נכונות להתאמץ) כדי לפתור את הבעיה?
בכלל לא
במידה רבה מאוד
מה נעשה עד כה לטיפול בבעיה (עירוב גורמים נוספים, טיפולים/הדרכות וכד')?
Your answer
האם לוקח/ת כיום תרופות לטיפול בבעיה? *
האם נמצא בטיפול פסיכולוגי?
האם עבר אבחון פסיכולוגי או פסיכיאטרי? במידה וכן, האם קיבל אבחנה? איזו?
Your answer
תאר/י את תפקוד בנך/בתך במסגרות (חינוכיות ואחרות):
Your answer
האם בנך/בתך מאיים/ת לנקוט באלימות או נוקט/ת באלימות (מילולית ו/או מעשית) כלפיכם ו/או כלפי אחרים? אם כן, כלפי מי ובאיזו תדירות? *
Your answer
האם בנך/בתך איים/ה בעבר או מאיים/ת בהווה לפגוע בעצמו/ה או מביע/ה משאלה למות? אם כן, מתי ובאילו נסיבות? *
Your answer
מהם הכוחות והכישורים של בנך/בתך:
Your answer
כיצד תגדירו 'הצלחה'? כלומר, מה היתם רוצים שיקרה בסוף הדרכת ההורים? *
Your answer
כיצד הגעתם לשיטת 'איכה'?
האם התנסתם בשימוש בזום?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy