Alamosa County Public Health Department COVID-19 Vaccination Interest Form (Formulario de interés de vacunación COVID-19)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Alamosa County residents:

Please complete this form if you would like to be added to a list to receive information about vaccination opportunities and/or appointments as they become available. Your information will not be shared outside of public health.

Filling out this form will inform us of the number of people interested in receiving a vaccine in each phase. It does not guarantee a vaccine in any time frame. The pace at which we are able to provide vaccinations is dependent upon vaccine availability and evolving State and Federal guidance.

Please only register using this form once per person. At this time we are ONLY vaccinating residents of Alamosa County, Colorado.

Thank you for working with us to help keep our community safe and healthy.

Por favor complete este formulario si desea que se le agregue a una lista para recibir información sobre las oportunidades de vacunación y / o citas a medida que estén disponibles. Su información no se compartirá fuera de la salud pública.

El cumplimento de este formulario nos informará del número de personas interesadas en recibir una vacuna en cada fase. No garantiza una vacuna en ningún momento. El ritmo al que podemos proporcionar vacunas depende de la disponibilidad de vacunas y de la evolucion de la orientación estatal y federal.

Por favor, regístrese solo con este formulario una vez por persona.

Gracias por trabajar con nosotros para ayudar a mantener nuestra comunidad segura y saludable.

Option 1

Clear selection

First Name (Nombre) *

Last Name (Apellido) *

Do you currently live, work or attend school in Alamosa County, Colorado *

Yes

Email address (Dirección de correo electrónico)

Phone number (Número de teléfono) *

If you listed a phone number, may we send you text messages? (Si ha indicado un número de teléfono, ¿podemos enviarle mensajes de texto?) *

Yes

To which work group or community role do you belong? (¿A qué grupo de trabajo o rol comunidad perteneces?) *

Age 70 and above (70 años o más)

Age 65-69 (Edad 65-69)

Age 60-64 (Edad 60-64)

Agricultural and Food Industry Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea de la industria agrícola y alimentaria (No puede trabajar desde el hogar con altos niveles de interacción con el público o con otros en el lugar de trabajo)

Child Care Worker (Trabajador de cuidado infantil)

Clinical trail participant who received a placebo (Clinical trial participant who received a placebo Participante en el ensayo clínico que recibió un placebo)

Construction worker (Trabajador de Construcción)

Coroner and Funeral Worker (Trabajador forense y funerario)

Correctional Officers (Jail or Prison Front Line Worker) - Funcionarios correccionales (Encarcelado o trabajador de primera línea penitenciaria)

COVID-19 response personnel (Personal de respuesta COVID-19)

Critical Infrastructure Worker (Public Works, IT & Communication) - Trabajador de infraestructura crítica (Obras públicas, TI y comunicación)

Educators (Teachers, Faculty and Staff) - Educadores (Maestros, Facultad y personal)

Essential Official from State Government Branch (Executive, Judicial, Legislative) - Funcionario esencial del poder del gobierno estatal (Ejecutivo, Judicial, Legislativo)

Essential Worker of Local Government (Trabajador esencial del gobierno local)

First Responders (EMS, Firefighters, Law Enforcement) - Primeras respuestas(EMS, bomberos, aplicación de la ley)

Grocery Front Line Worker (Empleado de a linea frontal de la compra)

Manufacturing Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera linea de manufactura (no es posible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otros en el lugar de trabajo)

Public Utilities Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea de servicios públicos (no es posible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otros en el lugar de trabajo).

U.S. Postal Service Front Line Worker (Unable to work from home with high levels of interaction with the public or others in the workplace) - Trabajador de primera línea del Servicio Postal de los Estados Unidos. (Impossible trabajar desde casa con altos niveles de interacción con el público u otras personas en el lugar de trabajo)

Veterinarian (Veterinario)

Behavioral Health worker (Trabajador de salud de comportamiento)

General Public (Público general)

16-17 years old (Pfizer is the only approved vaccine for this age group at this time)

Other:

Have you received your first dose of the COVID-19 vaccine? (¿Ha recibido su primera dosis de la vacuna COVID-19?) *

Yes

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Alamosa County. Report Abuse

Forms