Qualité et pertinence des soins

Ce questionnaire s’adresse à l’ensemble des professionnels de santé du territoire. Il a pour objectif d’identifier les situations problématiques rencontrées dans votre pratique (ville/ville, ville/hôpital, autres acteurs) afin d’améliorer la coordination et la qualité des parcours de soins.

Alors dès que vous rencontrerez une difficulté, une problématique vis-à-vis d'un accompagnement, d'une situation, n'hésitez pas à l'indiquer via ce questionnaire afin que cela puisse être remonté et amélioré.

⚠ Merci de respecter la confidentialité des patients : ne mentionnez aucune identité complète du patient (uniquement les 3 premières lettres du nom + prénom si nécessaire)

Nous vous remercions par avance pour votre engagement à renforcer la coordination entre la ville et l’hôpital !

Confidentialité : Ce questionnaire a pour seule vocation l’amélioration des parcours de soins. Les
informations transmissent resterons confidentiels à l’équipe de coordination de la CPTS.

🔒 Protection des données (RGPD)

Les informations recueillies via ce formulaire sont utilisées uniquement dans le cadre de l'analyse des EI. Elles ne seront ni transmises à des tiers, ni utilisées à d’autres fins.

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données, que vous pouvez exercer en contactant : cpts.initiativessante@gmail.com

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
INFOS GENERALES :
PROFESSION  (spécialité et structure)
Souhaitez-vous être contacté(e) afin  d'échanger sur cette déclaration ?
Clear selection

1. Identification de l'événement indésirable

Date de survenue de l’évènement 
MM
/
DD
/
YYYY
Type d’événement (plusieurs choix possibles) :
Clear selection
Le patient a-t-il été impacté par cet événement ?

2. Contexte de l'Événement

Où l’événement s’est-il produit ?
Clear selection
Quels acteurs étaient impliqués dans la coordination ?
Clear selection

Pouvez-vous décrire la situation problématique rencontrée, en précisant les faits, les difficultés observées et les professionnels impliqués ?

Comment avez-vous réagi face à la situation ? Quelles mesures avez-vous prises immédiatement ?

3. Analyse de la Situation

Quels éléments ont contribué selon vous à la survenue de cet événement ? (Plusieurs choix possibles)
Clear selection
Selon vous, quelles mesures auraient pu éviter cet événement ?
Clear selection
4. Pour finir :
Comment évaluez vous la gravité de la situation décrite :

Si vous avez déjà rencontré une situation similaire, à quelle fréquence, cela s’est-il produit selon vous ?

5. Propositions et Améliorations

Selon vous, que pourrait-on mettre en place pour améliorer la coordination
entre professionnels ?

Merci de votre participation ! Vos réponses permettront d’identifier des leviers concrets pour renforcer la coordination et la qualité des parcours de
soins.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report