INSCHRIJVINGSFORMULIER LIMBURG HISTORIC 2019
Email address *
Naam *
Naam bestuurder
Your answer
Adres *
Straat / nr
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
Wagen *
Merk + type
Your answer
Bouwjaar *
Your answer
Bijkomend
Aantal bijkomende personen (€5 p.p.)
Your answer
Middagmaal
Totaal aantal warm middagmaal (€18 p.p.)
Your answer
Totaal bedrag *
te betalen €15 voor wagen en bestuurder + €5 per bijkomende persoon + €18 per warm middagmaal .
Your answer
Overschrijving *
Ik betaal op rekening (Iban) BE36 0017 9509 0181 (BIC GEBABEBB) met vermelding van de naam van de bestuurder.
Opmerking
Geef uw Opmerking / Vraag / Info
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service