INJURED DETAILS TO BE FILLED BY CLAIMANT
Συνδεθείτε στο Google, για να αποθηκεύσετε την πρόοδό σου. Μάθετε περισσότερα
CASE NUMBER *
NAME OF INJURED *
FATHER/HUSBAND NAME
DATE OF ACCIDENT *
PLACE OF ACCIDENT
DATE OF BIRTH OF INJURED *
MARITAL STATUS
(M FOR MARRIED & S FOR SINGLE) *
NO OF DEPENDENTS
MONTHLY INCOME OF INJURED *
PERMANENT DISABILITY IN PERCENTAGE (%) *
MEDICAL EXPENSES
PAIN & SUFFERING
SPECIAL DIET
TRANSPORTATION
ATTENDER
LOSS OF INCOME
FUTURE MEDICAL EXPENSES
INSURANCE COMPANY NAME
ADVOCATE NAME
NAME OF CLAIMANT *
ACCOUNT NUMBER OF CLAIMANT *
IFSC CODE OF BANK *
MOBILE NUMBER OF CLAIMANT *
Υποβολή
Εκκαθάριση φόρμας
Μην υποβάλετε ποτέ κωδικούς πρόσβασης μέσω των Φορμών Google.
Αυτό το περιεχόμενο δεν έχει δημιουργηθεί και δεν έχει εγκριθεί από την Google. Αναφορά κακής χρήσης - Όροι Παροχής Υπηρεσιών - Πολιτική απορρήτου
Google Φόρμες