地方史研究協議会　会員名簿（2025年）のフォーム
会員名簿作成用フォームです。下記に該当する方は、必ずご登録ください。
なお、地方史研究の推進のため、会員相互が情報交換を行えるよう、連絡先（住所・メールアドレス等）については可能な限り名簿に掲載いただきたく、ご配慮をお願いいたします。

【対象者】　本会会員のうち、以下に該当する方
・兵庫大会の申込期間（2024年8月中旬～10月）に出欠ハガキ・フォームで回答を行わなかった方
・上記について、回答をしたかどうか不明な方
・2024年8月中旬以降に新規入会をされた方
・2024年8月中旬以降に会員情報の変更があった方

【注意事項】
・会員名簿には都道府県および氏名は表記されます。
・掲載不可の項目についても、会員情報確認のためご入力をお願いします。
・お寄せいただいた情報は会員名簿の作成ならびに本会事務局の会員情報更新にのみ利用いたします。
・回答終了前に記載事項（特に住所・メールアドレスなど）に誤りがないかを確認してください。
・会員各位におかれましては、作成後の会員名簿の取扱いについては十分な配慮をいただくようお願いいたします。
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お名前（例：地方史太郎） *
ふりがな（例：ちほうしたろう） *
都道府県名（例：東京都） *
郵便番号（例：111ｰ0032） *
半角数字・ハイフンで記入
住所（例：台東区浅草5ｰ33ｰ1） *
5丁目33番1号　→　5ｰ33ｰ１（半角数字・ハイフンで略記）、都道府県名は不要
電話番号（例：03ｰ6802ｰ4119） *
半角数字・ハイフン
メールアドレス *
半角英数字
所属等（例：〇〇学校、〇〇研究会、〇〇博物館、所属なし）
主な研究対象地域（例：関東、神奈川県など）
主な研究対象の時代（例：中世、明治時代など）
専門分野（例：古代史、経済史、考古学、民俗学など）
住所の掲載可否 *
※会員相互の情報交換などに供するため、差支えがない場合は掲載をお願いいたします。
電話番号の掲載可否 *
※会員相互の情報交換などに供するため、差支えがない場合は掲載をお願いいたします。
メールアドレスの掲載可否 *
※会員相互の情報交換などに供するため、差支えがない場合は掲載をお願いいたします。
所属等の掲載可否
※ 所属等の欄に入力があり、否（掲載不可）のチェックがない場合（未回答の場合）には掲載をいたします。 
主な研究対象の地域の掲載可否
主な研究対象の地域に入力があり、否（掲載不可）のチェックがない場合（未回答の場合）には掲載をいたします。
主な研究対象の時代の掲載可否
主な研究対象の時代に入力があり、否（掲載不可）のチェックがない場合（未回答の場合）には掲載をいたします。
専門分野の掲載可否
専門分野に入力があり、否（掲載不可）のチェックがない場合（未回答の場合）には掲載をいたします。
掲載住所を勤務先に希望される場合は、下記に掲載情報（郵便番号・住所・勤務先名称）を記入してください。
回答者アンケート *
兵庫大会の参加申込はがき・フォームによる回答の有無について
Required
その他、連絡事項
上記の情報ならびに名簿に関することのみご記入ください。会費納入などに関わるお問合せは事務局に直接お願いいたします。また、回答前に入力内容のご確認をお願いいたします（メールアドレスなどの誤記入はございませんか？）
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