バルサアカデミー葛飾 GKクラス体験・セレクション参加申込フォーム（2022年12月）

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姓名 *

例）葛飾　太郎

セイメイ *

例）カツシカタロウ

NAME *

例）KATSUSHIKA　TARO

生年月日 *

例）2005/4/30

学年 *

小学1年生

小学2年生

小学3年生

小学4年生

小学5年生

小学6年生

性別 *

男子

女子

所属チーム *

保護者姓名 *

例）葛飾　大輔

保護者セイメイ *

例）カツシカ　ダイスケ

体験状況 *

初回セレクション

2回目以降のセレクション

スクール生

ポジション *

利き足 *

右

左

サッカー経歴 *

※選抜歴、サッカー歴など

参加希望日 *

12月7日（水）17：30〜 2-6年生（東金町運動場多目的広場）

12月9日（金）18：25〜 4-6年生（東金町運動場多目的広場）

12月16日（金）18：25〜 4-6年生（東金町運動場多目的広場）

12月21日（水）17：30〜 2-6年生（東金町運動場多目的広場）

12月23日（金）18：25〜 4-6年生（東金町運動場多目的広場）

郵便番号 *

住所１ *

例）東京都葛飾区東金町8-27-1

住所2

例）葛飾マンション１F

携帯電話 *

例）09000000000 ハイフンなしで記載ください

携帯電話②

上記以外に連絡が可能な携帯電話番号がありましたら記載ください。　例）09000000000 ハイフンなしで記載ください

メールアドレス *

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