Linka návratu
Městské nemocnice následné péče
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jaké jsou Vaše potřeby v zajištění péče v domácím prostředí? *
Jaké jsou Vaše potřeby v oblasti návazné zdravotní péče? *
Co je z Vašeho pohledu důležité – co je potřeba zohlednit při navrhování řešení Vaší situace? *
Potřebujeme vědět Váš věk (abychom Vám mohli poskytnout odpovídající informace). *
Bydliště – prosím vyberte městskou část, kde máte faktické bydliště (trvalé nebo přechodné bydliště), event. vyberte kraj, kde máte trvalé bydliště. *
Kontakt na Vás (e-mail) - kam máme zaslat odpověď, případně telefon. *
Vyplněním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms