FORMULIR PENDAFTARAN ASURANSI
ANGGOTA APTRINDO
PILIHAN ASURANSI
Pengajuan Penutupan Asuransi Transpoter Liability
NAMA PERUSAHAAN
Your answer
ALAMAT PERUSAHAAN
Your answer
PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
Your answer
Nomor HP ( WA )
Your answer
Email
Your answer
PERIODE POLIS
MM
/
DD
/
YYYY
PILIHAN OPSI 1 RP. 500.000/UNIT/TAHUN BERAPA UNIT ?
Your answer
PILIHAN OPSI 2 RP. 800.000/UNIT/TAHUN BERAPA UNIT ?
Your answer
PILIHAN OPSI 3 RP. 1.100.000/UNIT/TAHUN BERAPA UNIT ?
Your answer
PILIHAN OPSI 4 RP. 1.500.000/UNIT/TAHUN BERAPA UNIT ?
Your answer
PILIHAN OPSI 5 RP. 2.200.000/UNIT/TAHUN BERAPA UNIT ?
Your answer
TOTAL ARMADA TRUK YANG DIDAFTARKAN ASURANSI
Your answer
DATA UNIT ARMADA YANG DIDAFTARKAN DAPAT DI EMAIL
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms
Google Forms