自由民主党党員 登録フォーム
衆議院東京都衆議院支部(代表:長島昭久)の党員登録フォームです。

以下のフォームに必要事項をご入力の上、ご送信ください。ご指定の住所に「説明資料・党費の振込先」を郵送でお知らせします。
一般党員の方のお名前(ふりがな) *
<例>:自民太郎(じみん・たろう) ※ご家族もご登録いただく場合は、下記の家族党員の欄にご記入ください。
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家族党員の方のお名前(ふりがな)
ご登録いただく家族党員全員のお名前をご入力ください。家族党員は同一の名字・住所である必要があります。 <例>:自民花子(じみん・はなこ)、自民小太郎(じみん・こたろう)、自民花江(じみん・はなえ)
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ご住所 *
党員資料をお送りするご住所を教えてください。
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生年月日 *
和暦でお願いします。
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メールアドレス *
ご登録の確認のメールをお送りします。
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お電話番号(任意)
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自由記入欄(任意)
ご質問や補足がある方はこちらにお願いします。長島に応援のメッセージがある方もこちらにぜひお寄せください。
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