オートバックス健康保険組合
---------- 申込みにあたりまして ----------
オンライン禁煙プログラム申込みにあたりまして、以下の注意事項をよく読み、
各項目欄に☑および参加者情報をご記入の上、送信ボタンを押してください。
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1:本プログラムの参加条件
・当健康保険組合の被保険者であること
・直接の対面診療ではなく、オンライン診療を希望すること
・主治医がいる場合は、禁煙治療を受ける許可を得ていること
・医師の判断により対面での診療が必要になった場合は、対面での診療に応じなければ本プログラムの参加はできないこと
・定期的な健康診断を受診していること
・オンラインで面談実施可能な環境を準備できること(インターネット環境ならびに、インターネット環境に接続可能なカメラ・マイク機能付きのPCやタブレット端末、スマートフォンの準備)
・健康保険組合が有する貴方の定期的な健康診断の受診歴や診断内容をプログラムの委託先である株式会社リンケージ(以下「委託先」という)および医師・医療機関に提供する場合があること
・委託先が本サービスの遂行にあたり得た個人情報、事前問診事項、受診結果、受診履歴等の情報を、貴方が所属している健康保険組合や企業もしくは団体、担当する医療機関へ提供すること
*
Required
2:当プログラムでの禁煙補助薬使用に関する注意事項(必ずお読みください)

【 本プログラムは医療用医薬品(ニコチネルTTS)もしくはOTC医薬品(ニコチネルパッチ)を用いた禁煙治療となります 】

従来の本プログラムでは、禁煙補助薬として飲み薬のチャンピックス(https://champix.jp/)または貼り薬のニコチネルTTS(http://www.nicotinell.jp/index.html)のいずれかを使用しておりました。しかし、現在ファイザー社による2021年からのチャンピックスの出荷停止の影響でチャンピックスが処方できない状況が続いております。

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これに伴い、

1)チャンピックスの出荷停止期間中は、十分な医薬品を確保するため、医療用医薬品(ニコチネルTTS)もしくはOTC医薬品(ニコチネルパッチ)を利用させていただきます。どちらが処方されるかは医療機関の薬剤の在庫状況によって決定されます。

2)上記理由によりプログラムのご案内が通常よりお時間を要する可能性がございます。準備ができ次第順次ご案内させていただきます。

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下記画像の通り、原則医療用医薬品での治療の場合はニコチネルTTS30、20、10を使用し、OTC医薬品での治療の場合はニコチネルパッチ20、10を使用いたします。在庫状況により、医療用医薬品とOTC医薬品を併用使用することがございます。


医療用医薬品の治療とOTC医薬品との治療とでは、初回診察時の処方薬の成分量が30と20とで異なります。
※ファイザー社より、チャンピックスの出荷再開は“2022年後半以降”との通知が出ております。
※ニコチネルTTSとニコチネルパッチ、どちらも貼り薬です。
※OTC 医薬品とは、医師の処方が必要な「医療用医薬品」ではなく、薬局やドラッグストアなどで自分で購入できる医薬品のことです。ただし本プログラムではご自身で購入いただく必要はなく、医療機関より診察後にOTC医薬品が配送されます。
※原則として処方の希望を承ることはできかねます。禁煙を望む、より多くの方の要望に応えるべく、どうかご容赦ください。
※ご不明点やご質問につきましては委託先であるリンケージサポートデスク(電話:0120-33-8916 メール:sd@linkage-inc.co.jp)までご連絡ください。

*
上記に同意いただけない場合、本プログラムのご案内ができかねます。ニコチネルTTS(医療用医薬品)とニコチネルパッチ(OTC医薬品)について、原則として処方の希望を承ることはできかねます。なお、医療医薬品のチャンピックスでの治療は現在停止しております。
Required
*
急性期脳血管障害(脳梗塞、脳出血等)と医師に判断された人、うつ病と診断されたことのある人は、本プログラムに参加できません。
Required
 下記事項に該当する方は、本プログラムの対象外となる場合がございます。

・禁煙補助薬(ニコチネルパッチ)に対し過敏症の既往歴のある患者
・統合失調症、双極性障害、うつ病等の精神疾患のある患者
・重度の腎機能障害のある患者
・血液透析を受けている患者
・心筋梗塞、狭心症(異型狭心症等)の既往歴のある患者、又は狭心症で症状の安定している患者
・高血圧、不整脈、脳血管障害、心不全、末梢血管障害(バージャー病等)のある患者
・甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫等の内分泌疾患のある患者
・糖尿病(インスリンを使用している)患者
・消化性潰瘍のある患者
・肝・腎機能障害のある患者
・アトピー性皮膚炎あるいは湿疹性皮膚炎等の全身性皮膚疾患の患者
・てんかん又はその既往歴のある患者
・神経筋接合部疾患(重症筋無力症、イートン・ランバート症候群)又はその既往歴のある患者
・妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、授乳婦
*
Required
現在治療中の方は主治医に当プログラムに参加する旨をお伝えいただき、参加の許可を得てください。許可がない場合は、ご参加出来ませんので、許可を得てから再度お申し込みください。
3:費用負担および診察予約キャンセルの取扱いについて
・本プログラム(自由診療)の費用は当組合が負担します。

・オンライン診察日時の変更・キャンセルは、予約日の前日までにお願いします。
*
Required
4:診察にあたって
・医師とのオンライン診察は、約2ヶ月間で計4回実施します。
・禁煙補助薬は、1・2・3回目の診察後に指定の場所に配送されます。
※診察時に別の治療や服薬がある方は、その旨をご申告ください。

●プログラムの流れ
【1回目診察】10分〜30分程度  →禁煙補助薬の受取
【2回目診察】5分〜30分程度    →禁煙補助薬の受取
【3回目診察】5分〜30分程度    →禁煙補助薬の受取
【4回目診察】5分〜30分程度
【診療終了後】4回のアンケートに回答

●使用可能な端末
 オンライン診察にあたり使用可能な端末をご自身でご用意ください。
 ・PC(マイク・カメラ付き)
 ・Androidスマートフォン・タブレット
 ・iPhone、iPad

●禁煙プログラム詳細:https://linkage-inc.co.jp/program
*
Required
5:報告書提出およびアンケートについて
禁煙達成の有無や禁煙中の活動状況など、実施報告書やアンケートの提出にご協力ください。
*
Required
6:個人情報の取り扱いについての確認事項
・本プログラムの遂行にあたり得た個人情報は、委託先や医療機関へ提供します。ただし、本プログラム以外では使用しません。
・本プログラムに関する予約情報・診察後の結果情報等は、随時貴方が所属している健康保険組合や企業もしくは団体に共有します。
・本プログラムの集計または統計処理を行なう場合は、個人を特定できない形で実施します。また、統計データは当組合および当組合の加入事業所、委託先が広告物、印刷物、学会等での発表や論文等で使用することがあります。

  ●委託先名:(株)リンケージ
  ●電話番号:0120-33-8916
  ●会社概要:https://linkage-inc.co.jp/corporate_profile
*
Required
申込者情報
上記全てを確認・同意した上で申し込みします。
お名前 *
フリガナ *
性別 *
生年月日(西暦) *
※西暦からご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
健康保険証をご用意ください
健康保険証の記号 *
健康保険証の番号 *
勤務先 (会社名) *
(例) ●●●株式会社
勤務先(部署名) *
(例) 人事部
使用する端末から確認できるメールアドレス *
面談時に使用する端末 *
日中連絡可能な電話番号 *
半角 (例)090-1234-5678
禁煙補助薬を受け取る場所の郵便番号 *
半角(例)111-1111
禁煙補助薬を受け取る場所の住所 *
宛先不明等により再配達が発生しています。部屋番号や建物名も略さず記入をお願いします。※職場で受け取る場合は、会社名・部署名の記入も必ずお願いします。
オンライン診察可能な曜日・時間帯
【複数選択可】本情報は、委託先が貴方と医療機関をマッチングさせるために使用します。※曜日によっては対応できない時間帯もございますので、必ず3つ以上の候補をご選択頂きますようお願いいたします。※全4回のオンライン診察は、原則、同一の医療機関にて実施します。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
早朝(9時以前)
午前
12:00~13:00
午後
夜間(18時以降)
一定の曜日・時間帯にご希望が集中した場合は、診察予約へ向けてのご案内メールをお送りするまでに、通常よりもお日にちを頂くことや、ご要望に沿えないこともございますので、あらかじめご了承ください。
※夜間及び土曜日、平日の12:00~13:00は集中しやすくなっております。
オンライン診察に関するご質問
オンライン診察に関するご質問等あればご自由にご記入ください。
現在の喫煙本数について

現在、1日に平均して何本くらいのタバコを吸いますか。

※紙巻きタバコ、加熱式タバコを合わせた平均本数

※プルームテックの場合1カプセル=4本相当で計算

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