Long Island Immigration Clinic Referral Form
Please fill out the following form if you are interested in utilizing the services of LIIC to help you with your asylum case. We will reach out once this form is completed to explain our clinic process. Thank you!

Complete el siguiente formulario si está interesado en utilizar los servicios de LIIC para ayudarlo con su caso de asilo. Nos pondremos en contacto una vez que se complete este formulario para explicar el proceso de nuestra clínica. ¡Gracias!

Tanpri ranpli fòm sa a si ou enterese itilize sèvis LIIC pou ede ou ak ka azil ou. Nou ap kontakte ou le fòm sa fin ranpli fou eksplike pwosesis klinik nou an. Mèsi!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full Name / Nombre Completo *
First and last name / Nombre y apellido / Non ak siyati
Address / Dirección / Adrès
Email Address / Correo Electrónico / Adrès imel
Primary Phone Number / Número de Teléfono Primario / Nimero telefon prensifal ou  *
Secondary Phone Number / Número de Teléfono Secundario / Nimero telefòn segonde ou
What is the best time of the day to reach you by phone? ? Cuál es el mejor momento del día para contactarlo por teléfono? Ki pi bon moman pou kontakte w pa telefòn?
What language do you speak? / Que Idioma hable usted? / Ki lang ou pale?
Are you interested in or currently seeking asylum? / ¿Está interesado o está buscando asilo ahora? / Èske ou enterese oswa ou ap chèche azil kounyea? *
Have you received a date to appear in court (Notice to Appear)? / ¿Ha recibido una fecha para estar en el corte? / Èske ou te resevwa yon dat pou parèt nan tribinal (Avi pou our parèt)? *
Are you currently working with an attorney on your asylum case? If so, please provide their information. / ¿Está trabajando con un abogado en su caso de asilo? Si es así, proporcione su información. / Èske au ap travay kounye a ak yon avoka sou ka azil ou a? Si ou te fè sa, tanpri bay enfomasyon yo. *
When did you enter into the United States? Please provide an exact date. *Due to our process, we need at least 2 months to complete a case* / ¿Cuándo ingresó a los Estados Unidos? Proporcione una fecha exacta. *Debido a nuestro proceso, necesitamos al menos 2 meses para completar un caso* / Kilè ou te antre Ozetazini? Tanpri bay yon dat egzak. *Akòz pwosesis nou an, nou bezwen omwen 2 mwa pou konplete yon ka* *
Have you worked with an attorney in the past on your asylum case? If so, please explain what happened. / ¿Ha trabajado con un abogado en el pasado en su caso de asilo? Si es así, explique qué sucedió. / Èske ou te janm travay avèk yon avoka sou dosye azil ou a? Si repons ou a wi, tanfri eksplike sa ki te fase? *
Have you attended an asylum info session? If you have when and where? (here or with Make the Road NY)   /

¿Ha asistido a una sesión informativa sobre asilo? Si contesto si, ¿cuándo y dónde asististe? (con nosotros o con Make the Road NY )

Èske ou te patisibe nan yon sesyon enfomasyon sou azil? Si ou te fè sa, kilè ak ki kote? (Isit la oswa avèk  organizasyon Fè Wout /Make the Road NY )
*
How did you hear about us?  If you are being referred to us by an organization, please provide the name of the person, organization, and their phone number. / ¿Como supiste de nosotros? Si una organización lo remite a nosotros, proporcione el nombre de la persona, la organización y su número de teléfono. / Ki jan ou te tande pale de nou? Si se yon oganizasyon ki refere ou ba nou, tanfri bay non moun nan, oganizasyon an ak nimewo telefòn yo.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sisters of St. Joseph of Brentwood.