梅っ子助産所問診票
この度は、梅っ子助産所産後ケア通所サービスをご利用希望くださり、ありがとうございます。
ご利用にあたり、お伺いしたいことがございます。
事前に下記にご回答いただき、送信してください。
ご協力のほどよろしくお願いします。
梅っ子助産所所長　　塩田まゆみ

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あなたのお名前と年齢 *
お名前
年齢　　　　歳
あなたの職業（元職業） *
育児休暇はいつまで取得できますか？ *
ご主人様のお名前と年齢 *
お名前
年齢　　　　歳
ご主人様の職業 *
赤ちゃんのお名前と生年月日 *
お名前
生年月日:             年　　　月　　　日
上のお子様のお名前と年齢 *
①お名前　　　　　　　　　　歳
②お名前　　　　　　　　　　歳
③お名前　　　　　　　　　　歳
④お名前　　　　　　　　　　歳
⑤お名前　　　　　　　　　　歳
ご住所 *
〒


電話番号 *



あなたのご実家は何処ですか？ *



ご主人様のご実家は何処ですか？ *



あなたは今までに大きな病気にかかったことはありますか。 *
あればご記入ください。なければ「なし」とご記入ください。


現在治療中のことがあればご記入ください。 *
あればご記入ください。なければ「なし」とご記入ください。


内服中のお薬があればご記入ください。 *
あればご記入ください。なければ「なし」とご記入ください。


あなたと赤ちゃんにアレルギーはありますか。 *
あればご記入ください。なければ「なし」とご記入ください。
記入例:私に胡麻アレルギー


妊娠経過についてお知らせください。 *
記入例:妊娠30週で貧血
　　　妊娠35週で高血圧と言われた


何週何日でご出産されましたか？ *
　　　週　　　日


今回の出産についてお選びください。 *
　　　


ご出産直後の経過についてお知らせください。 *
　　　


赤ちゃんの体重についてご記入ください。 *
　　　

出生時　　　　　　g
最近（　　月　　日）　　　　　　g
授乳の状況についてお知らせください。 *
　　　

母乳　　　　回/日
ミルク　　　〜             ml×       回/日
離乳食について① *
　　　何回食ですか？
　　　回食


離乳食について② *
　　　どのくらい食べますか？


赤ちゃんの便と尿についてお知らせください。 *
尿:1日　　　回
便　　　日に　　　　回



今回の出産で疑問に感じていることがあればご記入ください。 *
なければ「なし」とご記入ください



産後主にサポートしてくれる方はどなたですか？ *




産後の身体や心の不調がありますか？




Clear selection
心に不調があると回答された方にお尋ねします。 *
これまでに精神科や心療内科を受診されたことはありますか？

これまでに精神科や心療内科を受診されたことがあると回答された方にお尋ねします。 *
受診された経緯についてご記入ください。



これまでに精神科や心療内科を受診されたことがあると回答された方にお尋ねします。治療のためのお薬を飲んでいますか？ *




治療のためのお薬を飲んでいる、かつて飲んでいたと回答された方にお尋ねします。 *
お薬の名前をご記入ください。






あなたの身内の方でご病気があればご記入ください。 *







最近気になっていることがあればご記入ください。 *







今回産後ケアを受けてみたいと思った理由をご記入ください。 *







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